kalashnikovdm


Блог Дмитрия Калашникова

всякая фитнес-всячина...


Previous Entry Share Next Entry
FMS - переоцененные возможности
kalashnikovdm

The Functional Movement Screen (FMS)

НЕКОТОРЫЕ СПЕЦИАЛИСТЫ, ВОЗМОЖНО, ПЕРЕОЦЕНИВАЮТ ВОЗМОЖНОСТИ ПОПУЛЯРНОЙ СИСТЕМЫ ОЦЕНКИ ДЛЯ СПОРСТМЕНОВ

Пол Ингрэм Источник
Перевод С.Струков


А ваш тренер или врач «оценивал» риски травмы или нарушенные паттерны движений? Скрининг функциональными движениями (FMS) – набор из нескольких физических тестов координации и силы, особенно силы «core», предложен в 1997 году и теперь широко используется по всему миру. Первоначально она предлагался как система выявления проблем, сокращённая до названия «скрининг».

Реальное использование по-видимому вышло за пределы первоначально заявленных целей.

Основоположник FMS Ли Бертон (Lee Burton) написал в марте (2015 года): «Сильнее всего на протяжении многих лет нас критиковали за отсутствие исследований, поддерживающих применение FMS», но «появляется всё больше и больше исследований в отношении его сферы использования и эффективности» (1). Я не уверен, что доступные на сегодняшний день научные данные убедительны, боюсь, наоборот, но пока что FMS преподносится так, как будто его свойства доказаны. Несмотря на заявления Бертона, я считаю, что телега маркетинга едет впереди лошади-исследований (2).

Это (до сих пор) не тщательный анализ FMS: речь об использовании FMS, как способа диагностики среднего спортсмена или пациента (3). Я не считаю FMS жульничеством или доказанным провалом. Я вижу лишь повод для беспокойства.

СКРИНИНГ ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ ДВИЖЕНИЯМИ В ТЕОРИИ

«Скрининг» имеет специфическое значение в медицине. Это не средство диагностики: скрининг применяется для обнаружения людей, нуждающихся в диагностике. Это концепция широко распространена в здравоохранении, вспомните «маммографию» или «оценку простаты» (4), но не так широко в спорте и реабилитации.
Сложности и этика скрининга немного экзотичны, и обычно обсуждаются в контексте широких инициатив в области общественного здравоохранения.
Ануп Балачандран (Anoop Balachandran) объясняет причину фундаментального этического отличия скрининга от диагностики, возможностью обнаружения отклонений у практически здоровых людей, и это поднимает ставки (5), особенно из-за риска ноцебо (6).

... Достоверность скрининга должна быть очень высока, так как вы «отмечаете» людей, а значит должны иметь очень надёжное доказательство, что людям станет лучше в долгосрочной перспективе. Когда кто-либо получает низкие оценки при прохождении FMS, вы говорите, что их шансы получить травму очень высокие. Это отличный способ заставить человека меньше двигаться, бояться движений или потратить время и деньги на попытки решить проблемы с тренером.

Тем не менее, попытка внедрения FMS в мир тренировок и реабилитации была прекрасной идеей. Идея по-прежнему была бы хороша, даже если фактически не совпадала бы с первоначальными намерениями. Действительно, хороший скрининг мы могли бы использовать. Просто не ясно, используют ли FMS с этой целью. На самом деле, по-видимому, нет.

СКРИНИНГ ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ ДВИЖЕНИЯМИ НА ПРАКТИКЕ: СРЕДСТВО ДИАГНОСТИКИ?

Так нужно ли FMS изменить своё название или его следует использовать, как скрининг – для определения «чего-то не так» или «чего-то до сих пор не так» - без уточнения, что действительно не так. Но в реальном мире, FMS как правило преподносится как средство, способное «обнаружить» биомеханические проблемы, а значит, обосновать методы тренировки и лечения для их «исправления». И снова слово создателю FMS Ли Бертону: «FMS предназначен для выявления нарушения паттернов движения, тем самым помогает установить наилучший способ вмешательства» (7).
Это не скрининг – это диагностика!

И «наилучший способ вмешательства» зачастую дорог, разумеется – спортсмены и спортивные команда могут инвестировать значительные средства в последующий рекомендации, которые основаны, по существу, на FMS оценке.

Сертификация FMS и преувеличение её преимуществ также часто используются для создания впечатления диагностической компетентности специалистов – наставников и тренеров – которые пытаются выглядеть врачами и не должны вообще заниматься диагностикой (или даже создавать такое впечатления). Спортсмены и любители фитнеса часто этому «потакают» (8).

Разумеется, это общая проблема индустрии, но сертификация FMS – замечательный пример.

При помощи недолгого поиска в интернете можно легко найти примеры диагностического использования FMS. Всего за несколько секунд я нашёл интернет сайт хиропрактика заявлявший, что FMS: «выявит ограничения и асимметрию в движениях здоровых людей». И дальше: «затем могут быть назначены коррекционные упражнения, для устранения обнаруженной недостаточности» (9). Вопиющий пример самонадеянности при использовании FMS для оправдания специфического лечения.
Или обратите внимание на этот забавный пример самоуверенности в продвижении FMS: громкие обещания диагностики и лечения, под музыку популярного рок гимна 80-х   “Eye of the Tiger.” (Надо признать, классика, вызывающая ностальгию. Моя нога притопывает…) На видео, скромно названном «FMS: получите ваше лучшее тело», хиропрактик показывает и объясняет FMS (10).

В зависимости от вашей итоговой оценки и асимметрии левой и правой сторон, я могу определить ваши безболезненные дисфункции. Мы их исправим, и вы станете лучшим спортсменом. Сильнее, гибче, стабильнее, подвижнее и мощнее. Да, и вы сможете избежать хронической боли…

Может это лишь единичные случаи FMS обмана? Возможно обучение и сертификация FMS сведёт к минимуму подобные преувеличения? Возможно. Вполне допустимо, что есть практикующие FMS люди, которые завышают возможности FMS, выходя за рамки его предназначения. Но сертификация FMS предоставляется компанией, которая продвигает его заявлениями, удивительно похожими на приведённые выше примеры. Официальный сайт FMS переполнен рекламными высказываниями и беден на научные обоснования (11).

…FMS легко выявляет функциональные асимметрии и ограничения … используется для целевых задач … непосредственно связанных с наиболее полезными коррекционными упражнениями, восстанавливающими механически проявляющиеся паттерны движения … определяет наиболее эффективные упражнения, для восстановления правильного движения… (12).

Посетите сайт FMS, осмотритесь и сами примите решение. Создаётся ли впечатление, что они продвигают средство скрининга со скромными целями и соответственно ограниченными возможностями? Или инструмент диагностики, «непосредственно связанный» с лечением?

В НОВОМ ИССЛЕДОВАНИИИ СКРИНИГ ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ ДВИЖЕНИЯМИ НЕ СМОГ ВЫЯВИТЬ СУЩЕСТВУЮЩУЮ ТРАВМУ

Использование FMS в качестве скрининга и диагностического средства отчасти проблематично из-за невозможности определения «нормальных» результатов теста. Низкая оценка FMS предполагает, что вы с большей вероятностью получите травму, но … ниже чем что? Для FMS необходимы исходные значения – или даже несколько для разных хорошо определённых популяций.

Недавно проведено небольшое новое исследование в International Journal of Sports Physical Therapy (13), для установления значения нормы. Согласно Schneiders et al, идея о диагностической способности FMS (выделено мной):

... основывается на предположении, что выявленные биомеханические ограничения в фундаментальных паттернах движения могут ограничивать работоспособность и выявляют спортсменов, подверженных травмам.

Тем не менее, в эксперименте не смогли даже обнаружить различия в результатах теста у людей, которые недавно были действительно травмированы. Результаты

не показали существенных различий в общей оценке между людьми, получившими травму за последние 6 месяцев и теми, у кого не было травмы.

Прошлые травмы, по-видимому, являются фактором риска для будущих травм – например, причины исходной травмы могут сохраняться и привести к повторной травме или новую травму. Если FMS не может выявлять какие-либо признаки недавних травм, вероятно, он не сможет выявить будущие риски, не говоря уже о возможности использования в качестве основы для специфического лечения.

Это не удивительно. Вообще, научная реабилитология в целом не смогла в течение многих десятилетий выявить корреляции даже между наиболее очевидно проявляющимися «биомеханическими страшилками» и распространёнными травмами, не говоря уже о неоспоримых доказательствах вины для истинных причин. Даже если существуют биомеханические причины боли и травмы, а такие несомненно есть, я бы не надеялся, что набор физических тестов выявит их точным или надёжным образом.
Ануп Балачандран критикует основания для FMS подробнее (14):

Почему механическая нагрузка, вызванная «нарушенными паттернами движений» всегда приводит к «микротравмам и травмам»? Почему ткани не могут просто адаптироваться и стать сильнее, как обычные биологические ткани? Если на самом деле паттерны движений стали причинами травм, все эти больные церебральным параличом, жертвы инсульта, люди с неврологическими заболеваниями и ампутированными конечностями должны жить с постоянной болью. Есть люди с двумя ампутированными ногами, которые бегают быстрее, чем большинство из нас и не чувствуют никакой боли. У этих инвалидов компенсации и асимметрии 100% и они должны были рыдать от боли, а не бегать. Возможно, паттерны движения «идеальны» для них и ткани к ним адаптировались.

ДЛИННАЯ, ХРУПКАЯ ЦЕПЬ РАССУЖДЕНИЙ

FMS – классический пример структурализма – чрезмерного преувеличения значения биомеханических факторов травм и повреждений (15). В частности, FMS предполагает, что имеет значение такое причудливое понятие как «сила core», идея, подвергнутая резкой критике экспертов (16) и в целом не оправдывающая его репутацию (17).
В лучшем случае, ценность силы core остаётся спорной. В худшем случае, это серьёзные отвлекающие действия в индустрии лечения и фитнеса.

Структурализм, как правило, основан на сложных цепочках рассуждений, которые настолько сильны, насколько крепко их слабое звено. Для обеспечения FMS своих обещаний, все перечисленные ниже пункты должны быть прочными:

  • Неочевидные функциональные ограничения должны согласовываться с признаками «дисфункции». Если они есть...

  • Незначительные дисфункции в свою очередь, должны быть реальной причиной травмы и ограничений спортивных результатов. Эта теоретическая основа чрезвычайна сложна и спорна. Если она надёжна...

  • Практикующие FMS должны быть способны выявлять существующие специфические неочевидные ограничения функций. Schneiders et al., обнаружили, что это связь хорошая. Если она реальна...

  • Практикующие FMS должны быть в состоянии надёжно связать ограничения функции с гораздо более сложным набором возможных проблем, которые могут быть их причиной. Здесь мы снова видим проблему различия скрининга и диагностики. Возможно, кого-то можно обучить определять плохую работоспособность при помощи тестов FMS. Но сможет ли этот кто-то определять причину подобной плохой работоспособности? Что если это ранние признаки медленно развивающегося неврологического заболевания? Диагностика – гораздо более сложная вещь, чем скрининг. Если практикующие FMS способны надёжно диагностировать...

  • Выявленные дисфункции должны быть в принципе подвержены исправлению. Основная проблема многих биомеханических теорий боли – если даже это правда, с этим ничего нельзя сделать. Если они исправимы...

  • Затем, практикующим FMS нужно назначить соответствующую коррекцию.


Если практикующие FMS могут всё это делать, и делать это надёжно, то они смогут выполнить свои обещания.

ОБНОВЛЕНИЯ 2014 ГОДА: ВЫ ВСЁ ЕЩЁ ЗДЕСЬ?

Первая версия статьи была написана в 2011 году, практически не вызвала шума, и оставалась нетронута в течение 3 лет, в то время как промоутеры FMS разумеется продолжали делать заявления об «увеличении количества научных подтверждений». Мне знакомо лишь одно исследование, показывающее, что FMS (и/или связанный с ним метод скрининга, Y-баланс тест) в качестве скрининга нормально работает – то есть, согласно результатам, тесты способны выявлять спортсменов, подверженных риску травмы (18).

Исследования были в целом неубедительны прежде ...и, возможно, всё стало хуже с тех пор.

Летом 2014 года работа Whiteside et al стала отголоском моих первоначальных опасений, но с более надёжными данными (19). Исследователи сосредоточились на точности классификации FMS, в частности: «практически не исследована точность оценки FMS путём мануального тестирования». Поэтому они это выяснили! Авторы сравнили «оценку FMS, полученную сертифицированным специалистом FMS и объективные измерения при помощи инерциальной системы захвата движения». Увы, для FMS результаты оказались «плохие», именно то, что я всё время утверждал.>

Мануальная классификация не обеспечивает надёжный инструментарий для измерений. Уровни сопоставимости между двумя методами классификации оказались низкими во всех шести упражнениях FMS. По-видимому, проблема мануальной оценки FMS - нечёткие критерии классификации.

Раздел статьи «Обсуждение» подробен, легко читается и наполнен зловещими сдержанными высказываниям. «Сомнительная классификация представляется заботой FMS о клиентах» - пишут они. Они любезно допускают, что с более объективными критериями классификацию FMS можно «улучшить до приемлемого уровня». В то время, как FMS специалистам официально рекомендуется присваивать в случае сомнений более низкие баллы, но в этом тесте, даже под пристальным вниманием, они, по-видимому были слишком уверены в себе, соответственно увеличили оценку «на 0,54 пункта выше, чем система инерциального захвата движения». (Я был в шоке, просто шокирован информацией, что практикующие FMS могут быть так по-детски самоуверенны!). Авторы также отмечают, что FMS не только не способна надёжно прогнозировать травмы, но и все FMS прогнозы могут быть «результатами неправдоподобной классификации». Что неудивительно, поскольку FMS не учитывает «несколько факторов, способствующих травмам опорно-двигательного аппарата». Эти проблемы необходимо решить «до того, как FMS можно рассматривать надёжным инструментом для скрининга травм».

Понятно, что необходимы дополнительные исследования – разумеется! Естественно! Но ещё хуже, что:

Существует высокая вероятность субъективной/неточной классификации, а значит, перед выполнением FMS и возможностью окончательного исследования показателей травматизма, должны быть разработаны стандартные процедуры.

Прежде чем FMS можно исследовать. Похоже, они не только сказали, что телега впереди лошади FMS, но и лошадь давно уже пала. Возможно, FMS до сих пор так мало исследован от того, что не информативен без улучшения критериев, и все мы должны вернутся к разработке скрининга с нуля, а затем повторить попытку. Это объясняет причину, по которой статья до сих пор актуальна, несмотря на три года без обновлений.

CAVEAT EMPTOR
(лат. пусть покупатель будет бдителен, качество на риске покупателя)

Предостережение – не отклонение: я не могу сделать вывод, что FMS ничего не значит. Всё, что я здесь могу сделать – привлечь внимание к неправомерному применению FMS в настоящее время многими тренерами, а также очевидной сомнительности и непроверенным утверждениям, лежащим в его основе.  Бремя доказывания остаётся (до сих пор) на сторонниках FMS, им необходимо обосновать свои заявления, а все доступные в настоящее время факты показывают, что у них даже не получилось начать. Пожалуйста, воспринимайте скептически, если вас кто-то пытается убедить, что с вами что-то не так на основе тестов FMS.


ПРИМЕЧАНИЯ

1. Burton Lee. Research Statement and Review. functionalmovement.com Mar 7, 2011.

2. Как и во многих других случаях в мире тренировки и здоровья опорно-двигательного аппарата.

3. Schneiders AG, Davidsson A, Hörman E, Sullivan SJ. Functional movement screen normative values in a young, active population. Int J Sports Phys Ther. 2011 Jun;6(2):75–82.PubMed #21713227.https://www.painscience.com/imgs/icon-open-new-window-xs.png PainSci #55282.https://www.painscience.com/imgs/icon-open-new-window-xs.png

4. Обе неприятные процедуры хорошо известны и применяются для выявления людей, нуждающихся в дальнейшем обследовании. Маммография или оценка простаты непосредственно не используются для диагностики. В этих случаях различие понятно. Примечание: в Канаде, маммография используется для скрининга; в других странах она применяется для диагностики. Поэтому, возможно, это не лучший пример для международной аудитории. Но это лишь ещё один способ подчеркнуть разницу между скринингом и диагностикой.

5. Balachandran Anoop. Functional Movement Screen: Is it Really a Screen? exercisebiology.com, January 21, 2011.

6. «Nocebo» в переводе с латинского «причиню вред» (что, по-моему, отличный девиз для суперзлодея). Это значит побочный эффект от …ничего, но от веры в побочный эффект или страх перед его получением. Дайте кому-нибудь таблетку из сахара, а затем убедите его что на самом деле дали смертельный яд, и вы, вероятно, станете свидетелем эффекта ноцебо. Распространённым «смешно, когда речь не о вас» в общей медицине является террор «свеклой в туалете»: люди едят свеклу, а потом думают, что у них кровь в стуле, и вызывают 911. Ноцебо – реальная вещь, способ навредить. В этом основная опасность необоснованного рентгена или МРТ: показать человеку надёжные доказательства проблемы, которые на самом деле зачастую – не проблема. Скрининг- тест, выявляющий проблемы, может сработать также. Боли в спине проявляют удивительную чувствительность к стрессу и тревожности.

7. Burton, Mar 2011, Op. Cit.

8. Действительно удивляет, как много доверия любители оказывают тренерам и фитнес инструкторам, которые не имеют медицинского образования, и чья деятельность очень плохо регулируется. Например, для персональных тренеров трудно удержаться от соблазна ответить на вопрос, который задаёт клиент, чтобы заслужить доверие, как если бы у них были необходимые знания. Моя мать – фитнес инструктор, и постоянно веселит меня вопросами, которые участники класса совершенно серьёзно ей задают: реально медицинские вопросы! Замечательно, что она отказывается даже предполагать и решительно направляет их к реальным специалистам в области здравоохранения – это именно то, что должен делать фитнес инструктор.

9. Functional Movement Screen. chiropractorincincinnati.net. Публикация без даты. Обращался 7/11/11.

10. “Dr. Perry.” Functional Movement Screen: Get Your Best Body. YouTube.com, April 4, 2009, обращался 7/13/11.

11. FMS Research Articles functionalmovement.com, дата публикации не указана, обращался 7/09/11. На странице перечислены четыре новости. Одна из них – пост с обзором исследований, но о новых исследованиях не сообщается.

12. What is FMS? functionalmovement.com, дата публикации не указана, обращался 7/09/11.

13. Schneiders et al., op. cit.

14. Balachandran, Anoop. Functional Movement Screen. exercisebiology.com, November 29, 2008.

15. PS Ingraham. Your Back Is Not Out of Alignment: Debunking the obsession with alignment, posture, and other biomechanical bogeymen as major causes of pain. https://www.painscience.com/imgs/icon-open-new-window-xs.png ссылка на статью: Ваша спина не нуждается в выравнивании.

16. Lederman E. The Myth of Core Stability. J Bodyw Mov Ther. 2010 Jan;14(1):84–98.PubMed #20006294.https://www.painscience.com/imgs/icon-open-new-window-xs.png PainSci #55669.https://www.painscience.com/imgs/icon-open-new-window-xs.png

17. Unsgaard-Tøndel M, Fladmark AM, Salvesen O, Vasseljen O. Motor Control Exercises, Sling Exercises, and General Exercises for Patients With Chronic Low Back Pain: A Randomized Controlled Trial With 1-Year Follow-up. Phys Ther. 2010 Jul.PubMed #20671099.https://www.painscience.com/imgs/icon-open-new-window-xs.png.
В исследовании оценивали два популярных выбора упражнений при хронических болях в спине – сила core и координация core, и сравнивали их с нейтральным третьим видом – обычными упражнениями. Больше сотни испытуемых работали с «опытными физиотерапевтами» раз в неделю в течение восьми недель. Эта оценка особенно хороша, так как напоминает реальные действия мотивированного пациента: оплата восьми еженедельных занятий – отличные и более дисциплинированные усилия, чем поступки большинства людей, но всё ещё достаточно доступные и достижимые.
Боль и работоспособность измерялись до и после, а также спустя год после окончания исследования. К сожалению, не выявлено никаких различий: «В эксперименте не получено никаких доказательств, что в случае хронической боли в нижней части спины, 8 недель выполнения упражнений с индивидуальным контролем движения или упражнений на подвесных системах превосходят обычные упражнения».
Возможно, большее количество тренировок дало бы лучшие результаты, но трудно представить, что небольшое различие будет оправдает дополнительные затраты и усилия. И возможно, при другой ЛФК результаты были бы лучше, но в этом эксперименте оценивали именно то, что почти всегда рекомендуют пациентам, поэтому если есть лучший вид ЛФК, это неизвестно и не доказано.

18. Lehr ME, Plisky PJ, Butler RJ, et al. Field-expedient screening and injury risk algorithm categories as predictors of noncontact lower extremity injury. Scand J Med Sci Sports. 2013 Aug;23(4): e 225–32. PubMed #23517071.https://www.painscience.com/imgs/icon-open-new-window-xs.png
Это выглядит, как положительное подтверждение возможности FMS прогнозировать травмы. Моё мнение по-прежнему неизменно, я не считаю, что на сегодняшний день есть доказательства убедительнее этого Whiteside et al.
Но, если в конце концов подтвердится, что скрининг работает, то я перестану задирать FMS! Почти все мои нарекания к FMS касаются злоупотребления заявленными возможностями в качестве скрининга и использования его как диагностического/предписывающего инструмента. Если FMS действительно окажется скринингом, я буду первым в очереди, чтобы сказать: «Поздравляю, FMS!» Но я считаю, что это невероятно.

19. Whiteside D, Deneweth JM, Pohorence MA, et al. Grading the Functional Movement Screen™: A Comparison of Manual (Real-Time) and Objective Methods. J Strength Cond Res. 2014 Aug. PubMed #25162646.https://www.painscience.com/imgs/icon-open-new-window-xs.png


?

Log in