kalashnikovdm


Блог Дмитрия Калашникова

всякая фитнес-всячина...


Previous Entry Share Next Entry
Ваша спина не нуждается в выравнивании, часть 1
kalashnikovdm
РАЗОБЛАЧЕНИЕ ОДЕРЖИМОСТИ ВЫРАВНИВАНИЕМ, ИСПРАВЛЕНИЕМ ОСАНКИ И ДРУГИМИ БИОМЕХАНИЧЕСКИМИ СТРАШИЛКАМИ, КОТОРЫЕ ПРЕДСТАВЛЯЮТ ИХ ОСНОВНЫМИ ПРИЧИНАМИ БОЛИ

Пол Ингрэм Источник
Перевод С.Струков

ЧАСТЬ 1


1.1 СТРУКТУРАЛИЗМ И БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ СТРАШИЛКИ!
«Структурализм» - мой термин для обозначения чрезмерного внимания (именно чрезмерного, а не внимания вообще) при физиотерапии к осанке и биомеханическим факторам в проблемах боли – биомеханическим страшилкам. В наиболее простом виде структурализм сосредотачивается на одном или двух биомеханических факторах как преимущественных или абсолютных источниках боли. Например, я знаю пример крайности: терапевт искренне уверен, что стабильность кубовидной кости, кости стопы размером с кубик сахара – ключ к любой боли и её устранению. Это абсурд.

/Концепция «растягивание мезодермы трупа». В превосходном эссе 2010 года др. Эяля Ледермана (Eyal Lederman) структурализм – «позно-структурно-биомеханическая (PSB) модель». Но безусловно наиболее поэтически описала структурализм канадский физиотерапевт и писатель Диана Якобс (Diane Jacobs), назвавшая его мышлением «растягивания мезодермы трупа». Немного подзабыли латынь? «Мезо» - средний, «дерма» - слой.
//Латинский корень «дерма» обычно означает кожу и во многих источниках только так и определяется, тогда как в других это также значит «слой». Двойное значение можно вывести также из названий трёх эмбриональных слоёв – эндодерма, эктодерма и мезодерма – которые означают внутренний, внешний и средний слой, а не кожа. Я полагаю, что кожа стала доминирующим определением, поскольку является наиболее ярким примером общей концепции слоя, как «Levis» стало синонимом слова «джинсы» или «Джон Хэнкок» означает любую подпись (это синекдоха). Кожа – слой, альфа-слой!//
Мезодерма – средний слой тканей эмбриона, из которого образуются мышцы, кости и другие соединительные ткани организма – анатомической инфраструктуры. Диана описывает структурализм как тенденцию видеть пациента неровной «куклой из мяса», нуждающейся в ремонте, который можно выполнить при помощи нажимов или вытягивания слоёв.
А почему «труп»? Потому что подобное лечение можно применить к мёртвому человеку с тем же успехом, что показывает важность нервной системы пациента. Она говорит, что эта терапия на мёртвых людях работает так же хорошо, как на живых – если вообще работает – так как основное внимание сосредоточено на форме и текстуре плоти/.

Я знаю другого терапевта, который верит, что определил источник «всякой боли», а именно, закономерность постуральной дисфункции, которая вызвана - представьте себе! - силой Кориолиса, влиянием вращения Земли на океанские и атмосферные течения, причины вращения грозовых облаков (но не направления воды в водостоке – это миф, теория не работает в малых масштабах). Он сказал мне, не моргнув глазом, что паттерн дисфункции «должен быть наоборот «вверх ногами»».

/Уточню для тех, кто хочет знать, насколько это смешно: эффект Кориолиса – макроскопический и не оказывает заметного влияние на маленькие системы, подобные стоку воды в канализацию. «Сила Кориолиса настолько мала, что играет роль в определении направления вращения воронки воды в раковине не больше, чем в направлении вращения CD» (со страницы «Bad Coriolis»). Идея, что сила Кориолиса имеет отношение к здоровью опорно-двигательного аппарата, похожа на возможность влияния от вдыхаемого воздуха/.

Но структурализм является самой слабой и странной идеей не только для специалистов в области оздоровления. Многие хирурги-ортопеды, физиотерапевты и спортивные врачи также интересуются структурализмом. Большинство хиропрактиков – структуралисты по определению. Подавляющее большинство физиотерапевтов и массажистов склонны к структурализму. Скрининг функциональными движениями Functional Movement Screen™ (FMS) – чрезвычайно распространённый, популярный новый способ «без особых усилий определить асимметрии и ограничения», который регулярно применяют (и которым злоупотребляют) для обоснования лечения – отличный пример структурализма в основе господствующей тенденции.

/Официальный интернет сайт FMS. Отметьте обилие рекламного и продвигающего продукт языка на сайте, и как правило, FMS характеризуют удивительным. Тем не менее, FMS не предназначен для «диагностики» в принципе и это только практика, которую стремятся использовать подобным образом/.

Специалисты не все едины и придерживаются множества различных форм структурализма. Например, многие врачи брезгуют структурализмом хиропрактиков, но вместо плохо определённых «подвывихов позвонков» хиропрактиков, врачи по иронии судьбы выдвинули свои, более близкие к науке биомеханические факторы. Но несмотря на то, что структурализм врачей менее антинаучен по тону и содержанию, чем философия хиропрактиков, это, к сожалению, не обязательно делает его более правильным. Так же, как мануальные терапии заражены разными видами вдохновлённого биомеханикой лечения, прошла эпидемия сомнительной ортопедической хирургии, чтобы «исправить» все мыслимые виды проблем строения: различные выражения структурализма.
Я покажу, что большая часть структурализма  - ложная ветвь. Это не научная статья, но она в значительной степени обоснована – содержит множество цитат из достоверных и интересных научных исследований, связанных и обобщённых.


1.2 МРАЧНЫЙ ПРОГНОЗ: ПРИМЕНЕНИЕ СТРУКТУРАЛИЗМА В ТЕРАПИИ ДЛЯ ЗАПУГИВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ
Однажды пациент серьёзно мне сообщил, как будто выдавая опасный секрет, что хиропрактик предсказал его боль в спине, обнаружив незначительную разницу в длине ног десять лет назад. Предсказание сопровождалось предупреждением: исправьте укорочение ноги, иначе вы точно сляжете от болей в пояснице!
Подобные предсказания - как прорицания, предсказывающие смерть, налоги или восход солнца. Боль в спине – одно из наиболее распространённых нарушений в современном мире. Впечатляющие 90% людей перенесут острую боль в спине в определённый момент своей жизни, независимо от наличия «короткой ноги».
«Предупреждение» - наиболее частый способ, которым структурализм может причинить вред. Зачастую это часть стратегии продаж структурного диагноза. Он одновременно предлагает клиенту привлекательно упрощённое объяснение причины боли и, вместе с тем, запугивает пациентов, вынуждая платить по ложным причинам. Гораздо хуже, что это может напугать их настолько, что вызовет реальную боль или переход в хроническую форму, в некоторых случаях через эффект ноцебо – противоположность плацебо. Распространённость подобной тактики –  исходная причина, по которой я придумал термин «биомеханические страшилки».

/Плацебо основано на вере в облегчение симптомов, в то время как ноцебо – противоположное: симптомы, спровоцированные верой, или «злонамеренный мистер Хайд эффекта плацебо» (Gareth Cook). «Nocebo» в переводе с латинского «причиню вред» (что, по-моему, отличный девиз для суперзлодея). Дайте кому-нибудь таблетку из сахара, а затем убедите его что на самом деле дали смертельный яд, и вы, вероятно, станете свидетелем эффекта ноцебо. Распространённым «смешно, когда речь не о вас» в общей медицине является террор «свеклой в туалете»: люди едят свеклу, а потом думают, что у них кровь в стуле, и вызывают 911. Ноцебо – реальная вещь, способ навредить. В этом основная опасность необоснованного рентгена или МРТ: показать человеку надёжные доказательства проблемы, которые на самом деле зачастую – не проблема. Скрининг- тест, выявляющий проблемы, может сработать так же. Боли в спине проявляют удивительную чувствительность к стрессу и тревожности/.

«Я помню, как возмутился убеждению (рольфера), что он «знает» причину нарушения. Он посоветовал мне прекратить ходить, как старик (как будто я просто мог стоять ровно и прямо, если так решу), осанка искажалась, потому что я считал себя стариком  - и это было причиной. Он буквально так считал!» (читатель Harry M).


1.3 ДЗИНЬ-ДЗИНЬ! ПЛАТА ЗА ПАТОЛОГИЗАЦИЮ
Большинство существующих страшилок терапевтов с частной практикой – погоня за деньгами. Диагнозы с низкой нулевой диагностической надёжностью, такие как «дискинезия плеча» - это обсуждение неправильных движений плеча – клинически не значимы и не более, чем красивые слова, а не что-то действительно полезное.

«Я был «внештатным терапевтом» в течение десяти лет – массажистом с частной практикой – поэтому у меня хороший опыт работы под прямым экономическим давлением. Я предприниматель, и я не считаю, что за помощь не нужно платить. Но финансовые мотивы могут быть очень губительны для профессиональной чести. Высшая этическая ответственность для каждого специалиста в области здравоохранения - не перепутать прибыльные рекомендации с хорошим медицинским обслуживанием. Это редко одно и то же».

Подобная точка зрения крайне цинична, но я не смогу переоценить частоту, с которой для терапевта всё лечение вращается вокруг идеи обнаружения и исправления структурных отклонений, что счастливые пациенты обычно должны за это платить и как сильно они этому верят.

/Weisberg DS, Keil FC, Goodstein J, Rawson E, Gray JR. The seductive allure of neuroscience explanations (Соблазнительное очарование неврологических объяснений). Journal of Cognitive Neuroscience. 2008 Mar;20(3):470–7. PubMed #18004955. PainSci #53859.
Исследование показало, что обычные люди получают большее удовольствие от фальшивых неврологических разговоров, чем эксперты. Другими словами, менее образованные люди несколько чаще проглатывают причудливо звучащее фуфло.
Я считаю, что биомеханические разговоры ещё убедительнее, чем неврология (а в настоящее время неврология используется для объяснения боли больше и чаще). Разглагольствование о биомеханике – фальшивое или правдивое – по-прежнему, лидирует в большинстве отделений терапии на земле. Пациенты понимают рычаги и перекосы. Неврологическое объяснение боли гораздо труднее продать. Если вы не сделаете это правильно, то получится усложнённая версия «вам это только кажется»/.

Недавно, за несколько дней до того, как это написал, я получил полноценную взбучку за случайно выбранный пример от знакомой, которая даже не в курсе, чем я по жизни занимаюсь. Она с благоговением, в деталях описала именно такой случай, в котором пациентка с нормальным и безболезненным движением плеча фактически оплатила остеопата, исправившего её «вывихнутое» плечо.

/Опишу немного подробнее: она попала в незначительную автомобильную аварию и страдала от различных болей. Потом она описала, как её остеопат нашёл и «восстановил» «вывихнутое» плечо, которое «неправильно двигалось», «поставив его на место», она показала мне, насколько хорошо её плечо двигалась после лечения. Я был озадачен. Вывих? В самом деле? Она пошла к остеопату лечить вывих плеча через две недели после аварии? И её тревожили лишь незначительные дискомфорт и боль? Что-то здесь было не так. Заподозрив самое худшее, я спросил, как двигалось её плечо до этого. Амплитуда движения была полной? «Да, думаю так. С этим всё было нормально. Но она сказала, что плечо было немного не на месте». И у неё были боли в плече? Нет, на самом деле не было никакой боли в плече: после вмешательства исчезли некоторые боли в шее. (Но это была уже спина.) В этой картине многое не так. В оправдание остеопату можно допустить возможность сильного искажения пациентами происходящего при описании, но здесь я в этом сомневаюсь. Этот стиль «терапии» мне известен, и я выслушивал всё это от людей и другой стороны день за днём в течение пятнадцати лет/.

Бесчисленное количество раз я выслушивал рассказы пациентов об их биомеханических диагнозах, которым структуралисты буквально промыли мозги, серьёзно полагающих, что их сильная боль – следствие проблемы с «выравниванием» настолько тонкой, что вы в реальности не можете измерить её гониометром или получить подтверждение обнаружения от любого другого массажиста.

/Я считаю обвинения обоснованными. Пациенты с сильной тревогой, болью и разочарованием особенно уязвимы для убеждения или «терапии харизмой». По этой причине я делаю всё возможное, чтобы обнадёжить, не предлагая чудеса, ввести в курс, не претендуя на «знание» сути проблемы. Слишком часто пациенты с болью цепляются за любые идеи, которые вы им подбрасываете. Поэтому вы должны быть осторожны, когда бросаете им что-то! Структуралисты редко проявляют подобную сдержанность, и, следовательно, после лечения структуралистом пациенты выходят полностью уверенные в своём диагнозе. Нет большего фанатика, чем новообращённый! В связи с этим врачи больше похоже на священнослужителей, чем на специалистов в области здравоохранения.

Никто старше тридцати не мог бы ходить, если такие незначительные дефекты действительно способны наносить такой ущерб.
У людей с ужасными проблемами боли в теле часто идеальная осанка, хорошая эргономика и здоровые суставы – тело, по большей части, в отличном состоянии. В то же время люди с совершенно очевидными биомеханическими проблемами (всё -от значительного сколиоза до ожирения) чувствуют себя отлично. Например, исследование 2012 года ясно показало, что величина боли просто не соответствует тяжести дегенерации.

/Большое количество данных указывает на то, что боль тесно не связана с повреждением тканей, и я рассмотрю ниже множество других примеров. Классическое исследование Finan et al с участием 113 человек касалось именно этого вопроса. Они выделили группу людей, у которых колени плохо выглядели на сканировании, но чувствующих себя прекрасно, - и наоборот. По обобщению Тони Ингрэма (Tony Ingram), это люди «с незначительным артритом и сильной болью & люди с тяжёлой формой артрита, но низкой болью»/.

Это несоответствие настолько вопиющее, что странно, что так много специалистов, по-видимому, его игнорируют. Почему? Как они могут это упускать?

Ответ прост: к сожалению, за упущения платят. Это плата за патологизацию.


1.4 ОПРЕДЕЛЕНИЕ УЗОСТИ НОРМЫ
Клиницисты игнорируют несоответствия, так как считают, что им нужно «что-то исправить» и получить деньги за это исправление. Если расширить определение «нормы» - как это должно быть, в связи с действительно впечатляющим диапазоном различий здоровой анатомии – при диагностике возникало бы меньше «проблем», меньше поводов показать мудрость и знание причин, а также меньше лечения  в рекомендациях клиентам. Природное биомеханическое разнообразие подрывает клиническую харизму.

/Странные, прекрасные и проблемные анатомические вариации проявляются у людей всё время. На протяжении многих лет я собирал интересные примеры, имеющие отношение к лечению опорно-двигательного аппарата. Для получения дополнительной информации смотрите «You Might Just Be Weird»: клиническое значение нормальных и не вполне нормальных анатомических вариаций/.

Поэтому терапевтам неинтересно «нормализовать» пациентов и описывать их анатомические особенности, как безвредные, лучше наоборот! Это и для доходов лучше - сузить определение «нормы», возложить вину за боль на всё, что выпирает в буквальном и переносном смысле, создавая у наивных клиентов впечатление большой компетентности при определении основной причины проблемы. 

«Трудно заставить человека понять что-либо, если его жалованье зависит от его способности непонимания» (Эптон Синклер).

Цитата Эптона как нельзя кстати. Несколько видоизменю: трудно заставить терапевта понять, что структурные аномалии редко бывают значимыми, когда его доходы основываются на игнорировании этих данных и фактическом акценте на структуру.
И, конечно, существует элементарная предвзятость. Как только вы начинаете мысленно склоняться к идее асимметрий как основной причине боли, вы начинаете отмечать и подчёркивать только случаи, которые представляются подтверждениями ожиданий, и игнорировать те, что им противоречат.
Область здравоохранения полна загадок, на которые легко списать всё, не подтверждающее ваше мнение, как на необъяснимую странность – вы даже можете спокойно пожать плечами и признаться: «Я не знаю», даже можете легко отклонить данные, которые могли бы вас чему-то научить.
Основная проблема структурализма в том, что биомеханические факторы имеют на удивление мало общего с проблемами боли. Эти две вещи плохо коррелируют. Но структурализм глубоко укоренился в нашем культурном сознании, и мы цепляемся за идею, что выравнивание и симметрия должны быть лучшими способами существования, и страдаем пропорционально отклонениям от этой схемы. Это уравнение для нас интуитивно значимо, и мы просто так не расстанемся с ним!

«Я наслаждаюсь «патологизацией» осанки. Это придаёт мне целеустремлённости». (Лес Гленни, зарегистрированный массажист). Шутка, разумеется.

?

Log in

No account? Create an account