kalashnikovdm


Блог Дмитрия Калашникова

всякая фитнес-всячина...


Previous Entry Share Next Entry
Ваша спина не нуждается в выравнивании, часть 3
kalashnikovdm
РАЗОБЛАЧЕНИЕ ОДЕРЖИМОСТИ ВЫРАВНИВАНИЕМ, ИСПРАВЛЕНИЕМ ОСАНКИ И ДРУГИМИ БИОМЕХАНИЧЕСКИМИ СТРАШИЛКАМИ, КОТОРЫЕ ПРЕДСТАВЛЯЮТ ИХ ОСНОВНЫМИ ПРИЧИНАМИ БОЛИ

Пол Ингрэм Источник
Перевод С.Струков

ЧАСТЬ 2 продолжение

2.3 НАУЧНЫЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ТОГО, ЧТО СТРУКТУРАЛИЗМ – ОШИБОЧНАЯ ПАРАДИГМА

Множество ключевых научных исследований на протяжении долгих лет опровергли основные допущения структурализма. Некоторые из доказательств – прямые. Некоторые – не прямые, или «косвенные», как говорят адвокаты по уголовным делам. Существующие данные представляют устойчивую модель, из которой можно сделать аналогичный вывод: структурализм не обеспечивает эффективными методами лечения. Он не исполняет «взятые на себя обязательства».

/Как замечательно отметил Карл Саган (Carl Sagan), «наука работает» - например, доставляет на Луну или лечит смертельные болезни при помощи антибиотиков – поэтому мы знаем, что наука является полезным процессом. Процедуры и методы лечение, основанные на структурализме, не в состоянии предоставить очевидную пользу пациентам/.
Моим любимым прямым доказательством – не самым лучшим, но мне нравится – всегда было простое исследование о длине ног, опубликованное ещё в 1984 году в уважаемом британском медицинском журнале Lancet. Оно показало, что различия длины ног никак не связаны с болью в спине – вообще никакой корреляции, не говоря уже о причинно-следственной связи.

/Grundy PF, Roberts CJ. Does unequal leg length cause back pain? A case-control study. Lancet. 1984 Aug 4;2(8397):256–8. PubMed #6146810. . В этом классическом, элегантном эксперименте не обнаружили связи между длиной ног и болью в спине. Как и большинство действительно хороших научных экспериментов он имеет отношение к девизу «разрушителей мифов»: «Почему бы нам просто не проверить это предположение?» Исследователи измерили длину ног, обращая внимание на различия в «длине нижних конечностей и других диспропорции в области крестцово-подвздошных суставов» и не выявили никакой связи с болью в нижней части спины. «Таким образом, маловероятно, что хроническая боль в спине являлась частью синдрома короткой ноги». С тех пор факт подтвердили другие исследования, но это простое давнее исследования остаётся моим фаворитом/.

Страх чрезмерного изгиба поясницы, а именно, миф о наклоне таза породил бесчисленное количество «лечений» боли в спине, основанных на растягиваниях и укреплениях в попытке его немного сгладить, с одновременным бонусом (я уверен, это совпадение) в виде уплощения живота. Это хорошо изученный вопрос, и в 2008 году в систематическом обзоре более 50 исследований не обнаружено связей между величиной изгибов позвоночника и болью. Если и существует какая-либо связь, она слабая.

/Christensen ST, Hartvigsen J. Spinal curves and health: a systematic critical review of the epidemiological literature dealing with associations between sagittal spinal curves and health. J Manipulative Physiol Ther. 2008;31(9):690–714. PubMed #19028253. . Это обзор более 50 исследований, в котором не выявили связь между величиной кривизны позвоночника и болью. В выводе авторы определили: научные данные «не подтверждают связь между изгибами позвоночника в сагиттальной плоскости и состоянием здоровья, включая боль в спине». Можно выделить данные нескольких исследований, которые показывают незначительную корреляцию, но при усреднении не остаётся ничего интересного/.

Отличный пример – неспособность Скрининга функциональными движениями определить реальные недавние травмы, не говоря уже о тонких или специфичных биомеханических факторах риска травмы. Как уже упоминалось во введении, FMS – набор физических тестов, предназначенных для «выявления асимметрий и ограничений», исходя из предположения, что они являются проблемой – классический структурализм. Тем не менее, исследования 2011 в журнале International Journal of Sports Physical Therapy показало, что результаты тестов FMS не изменяются у людей, перенёсших травму в последние 6 месяцев. Если тесты не могут выявить влияние недавней травмы на организм или факторов риска, которые к ней приводят, они, вероятно не смогут обнаружить травмы в будущем, поэтому структурная основа FMS весьма сомнительна.

/Schneiders AG, Davidsson A, Hörman E, Sullivan SJ. Functional movement screen normative values in a young, active population. Int J Sports Phys Ther. 2011 Jun;6(2):75–82. PubMed #21713227. PainSci #55282. . По мнению авторов исследования, Functional Movement Screen™ (FMS) «основан на допущении, что выявляемые биомеханические нарушения в фундаментальных паттернах движений могут ограничить работоспособность и обнаруживают подверженность спортсмена травмам». Тем не менее, этот небольшой, высококачественный эксперимент не смог выявить разницу в результатах даже у людей, действительно недавно травмированных: результаты «не показали существенных различий в общей оценке между людьми, получившими травму за последние 6 месяцев, и теми, кто не травмировался».
Среди положительных моментов исследование подтвердило надёжность тестов FMS: разные специалисты получали почти аналогичные результаты. Также тесты дают хорошие исходные результаты для средних активных людей, что представляет собой первый важный шаг в помощь специалистам (и исследователям в будущем), начинающим понимать значения результатов FMS, если таковые имеются.
Для более детального анализа статьи смотрите The Functional Movement Screen (FMS)/.

Шея – популярная область для биомеханических страшилок, но в 2007 году Гроб и коллеги (Grob et al) опубликовали результаты исследований в журнале European Spine Journal, согласно которым отклонения изгибов шеи от нормы не имеет никакого отношения к боли в шее.

/Grob D, Frauenfelder H, Mannion AF. The association between cervical spine curvature and neck pain. Eur Spine J. 2007;16(5):669–678. PubMed #17115202. PainSci #56033. В других экспериментах обнаружена корреляция, но нигде существенная. Эксперты могут обсуждать полученные данные, но это не более спорно, чем неоспоримые улики. Суть в том, что нет тесной связи между положением шеи и болью в ней/.

А может, плечо? «Дискинезия плеча» - фантазии о плохом движении плеча – популярная биомеханическая страшилка в этой области, но нет бесспорных фактов, что необычные движения плеча неизбежно приведут к боли. Вот вывод отличного свежего обзора 2013 год British Journal of Sports Medicine: «Не существует теста для физической оценки лопатки, полезного при дифференциальной диагностике патологий плеча».

/Wright AA, Wassinger CA, Frank M, Michener LA, Hegedus EJ. Diagnostic accuracy of scapular physical examination tests for shoulder disorders: a systematic review. Br J Sports Med. 2013 Sep;47(14):886–92. PubMed #23080313. /
(Забавная история с этой цитатой)
/В дискуссии на Facebook хиропрактик, увлечённый «дискинезией плеча», разозлился на физиотерапевта, назвавшего дискинезию «сомнительным» клиническим понятием. Он потребовал доказательств и ссылок на исследования в PubMed, предполагая, что наличие большого количества статей о явлении означают его правомочность. Это было для меня слишком хорошим случаем опровержения, чтобы пройти мимо: медленная подача прямо через базу. Доказательство, что дискинезия сомнительна? В результате поиска, который занял у меня 10 секунд, я нашёл на первой странице работу Wright et al. Одна эта статья вряд ли является смертельным ударом по достоверности дискинезии плеча, но забавно, что обескураживающее научное решение проблемы так легко найти! Кроме того, несмотря на то, что другие работы негативны не настолько очевидно, ни одна из них не является строго положительной. Из литературы ясно лишь одно: клиническое значение дискинезии плеча – неоднозначно и в лучшем случае противоречиво/.

А может быть, колено? В публикации Деван и соавторы (Devan et al; Journal of Athletic Training) не нашли никакой связи между травмами коленей, такими как синдром подвздошно-большеберцового тракта и пателло-феморальный синдром (iliotibial band syndrome и patellofemoral syndrome) и другими механическими «традиционными подозреваемыми», которые обвиняются в этих состояниях.

/Devan MR, Pescatello LS, Faghri P, Anderson J. A Prospective Study of Overuse Knee Injuries Among Female Athletes With Muscle Imbalances and Structural Abnormalities. J Athl Train. 2004;39:263–267. PubMed #15496997. PainSci #56601. /.

В необычном и удивительном исследовании, опубликованном журнале New England Journal of Medicine (2002), показано, что при остеоартрите коленного сустава плацебо также эффективно, как и реальная операция.
/Moseley JB, O’Malley K, Petersen NJ. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med. 2002 Jul 11;347(2):81–8. PainSci #56845. /

Более «механическую» проблему, чем оссификация хряща в коленном суставе, вряд ли можно вообразить, но 150 человек, прооперированных фиктивно, так же выздоровели, как и люди, которым «полировали» хрящ. Трудно себе представить более сокрушительный удар по структурализму!
Многочисленные МРТ исследования спины на протяжении долгих лет показали лишь сильную корреляцию между структурными проблемами и болью в спине (смотрите Boden, Jensen, Weishaupt, Stadnik и Borenstein.). Вновь и вновь вы обнаруживаете, что у людей без механических проблем болит поясница, а люди с механическими проблемами не испытывают боли.
Отросток в горле? Шиловидный отросток кости височной кости черепа и шилоподъязычной связки в задней части горла выглядит, как клык саблезубой белки. Он может стать чрезмерно длинным и беспокоить чувствительные анатомические образования вокруг окончания (синдром Игла-Стерлинга). Исключая некоторые случаи, большинство людей с удлинённым шиловидным отростком чувствуют себя отлично. Очевидно, что длина отростка не является сама по себе угрозой - что-то ещё должно быть неправильным.

/Удлинение типа I – наиболее частый вид с обеих сторон (42/59); а наиболее частые модели кальцификации – частичная с левой стороны (18/59) и полная с правой стороны (16/59). Лишь у двух пациентов проявлялись симптомы Ilgüy 2005/

Действительно ли сужение позвоночного канала всегда болезненное? Вероятно, нет. Проверяя точку зрения, противоречащую интуитивной, в 2006 году исследователи обнаружили, что структурные проблемы, которые прежде всегда считались болезненными (даже я так думал!), оказались не всегда такими. Стеноз позвоночного канала всегда считали неизбежной причиной боли в спине, но в Archives of Physical Medicine & Rehabilitation ясно показано, что стеноз не всегда вызывает боль.

/Haig AJ, Tong HC, Yamakawa KS, et al. Spinal stenosis, back pain, or no symptoms at all? A masked study comparing radiologic and electrodiagnostic diagnoses to the clinical impression. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation. 2006 Jul;87(7):897–903. PubMed #16813774. В исследовании разными способами оценивали около 150 человек с болью в спине, включая МРТ, но «рентгенологическая и клиническая картина оказались не связанными». Иными словами, не выявлено полезных аналогий в оценке пациента при помощи МРТ и оценке на основе осмотра и сбора истории болезни. «Картина, полученная на МРТ, не определяла, в каких случаях поясничный стеноз являлся причиной боли». Несмотря на фактическую способность МРТ определять сужение позвоночного канала, и это лежит в основе диагностики стеноза с помощью МРТ, эти результаты с той же достоверностью не показывали сужение канала, само по себе вызывающее боль в спине/

У животных тоже плохая корреляция! Интересные сведения от ветеринара Джонни Бат-Йонатана о дисплазии тазобедренного сустава у собак и проявлениями артрита у крупных пород собак, таких как лабрадор-ретриверов, немецких овчарок и ротвейлеров:

Это ужасное состояние, которое часто проводит к эвтаназии животных, но узкоспециализированная классификация дисплазии не коррелирует напрямую с подвижностью и качеством жизни. У нас есть много рентгеновских снимков животных, которые едва могут ходить, и ужасающие тазобедренные суставы собак, у которых не проявляется никакой боли. Рентгенограммы иногда рассказывают нам историю, в других случаях они лишь дополнения. О необходимости лечения животного мы узнаём раньше, не по снимку.

“Лечите животное, а не снимок”. Красивые слова, в равной степени относящиеся к животным и людям. Мы все животные! Более подробную информацию можно получить по ссылке: Canine Hip Dysplasia, by Wendy Brooks, DVM, DipABVP.
Если нестабильность позвоночника болезненная, стабилизация, конечно же поможет? Но в 2009 году показали, что «стабилизация» поломанных позвонков введением костного цемента на самом деле не способствовала восстановлению – вообще! Если такой непосредственный способ стабилизации не работает, очень сложно сделать вывод, что нестабильность – первоочередная проблема.

/Buchbinder R, Osborne RH, Ebeling PR, et al. A Randomized Trial of Vertebroplasty for Painful Osteoporotic Vertebral Fractures. N Engl J Med. 2009 Aug 6;361(6):557–568.PainSci #55333. Это одна из двух работ 2009 года (см. также Kallmes et al), представляющих убедительные доказательства «отсутствия положительного влияния» для стабилизации поломанных позвонков от инъекции костного цемента (вертебропластика), распространённой и, по-видимому, сомнительной процедуры. Эти данные подкрепляются основными, недавно опубликованными обзорами (Buchbinder 2015, Stevenson 2014), но публиковались также противоположные данные (Shi 2012, Klazen), а значит возможно, что вертебропластика подходит для некоторых категорий пациентов.
Тем не менее, это серьёзный пересмотр, казалось бы, простого хирургического вмешательства, которое давно нужно было более тщательно проверить. И если стабилизация позвоночника цементированием не помогает устранить симптомы, это наводит на мысль, что с самого начала нестабильность не была проблемой. Основание для вертебропластики всегда были предельно просты: позвонок поломался. Болит. Задача укрепить кость. Вводим цемент. Предположительно перелом болит, потому что позвоночник нестабилен, предположение вряд ли можно отнести к необоснованным, и, следовательно, стабилизация поможет. За исключением некоторых случаев – это не так!


?

Log in

No account? Create an account