kalashnikovdm


Блог Дмитрия Калашникова

всякая фитнес-всячина...


Previous Entry Share Next Entry
Ваша спина не нуждается в выравнивании, часть 4
kalashnikovdm
РАЗОБЛАЧЕНИЕ ОДЕРЖИМОСТИ ВЫРАВНИВАНИЕМ, ИСПРАВЛЕНИЕМ ОСАНКИ И ДРУГИМИ БИОМЕХАНИЧЕСКИМИ СТРАШИЛКАМИ, КОТОРЫЕ ПРЕДСТАВЛЯЮТ ИХ ОСНОВНЫМИ ПРИЧИНАМИ БОЛИ

Пол Ингрэм Источник
Перевод С.Струков

ЧАСТЬ 2 продолжение

Удар по необходимости «мышечного баланса» - симметричности мышечной массы и силы – был нанесён British Journal of Sports Medicine в 2010 году.

/Hides J, Fan T, Stanton W, et al. Psoas and quadratus lumborum muscle asymmetry among elite Australian Football League players. Br J Sports Med. 2010 Jun;44(8):563–7.PubMed #18801772. Исследователи использовали МРТ для измерения размера ударных мышц ног у 54 игроков Австралийской футбольной лиги, очень серьёзных спортсменов, и обнаружили «асимметрию подвздошных и квадратных мышц поясницы у элитных игроков AFL». Терапевтами широко распространено мнение, что такие асимметрии клинически значимы. Мануальные терапевты при обнаружении настолько ярко выраженной асимметрии мышечной массы, вдохновенно и практически единодушно примут это существенный недостаток «баланса» в качестве основного фактора риска травмы, и, вероятно, заподозрили бы дисбаланс как причину какой-либо произошедшей боли или травмы.
Тем не менее, исследователи также обнаружили, что «асимметрия размеров мышц не связана с количеством травм»/.

Во-первых, авторы выявили значительные дисбалансы мышц, существующие у элитных игроков в футбол AFL – большие по размеру ударные мышцы ног на одной стороне, а потом оказалось, что они «не связаны с количеством травм» у этих спортсменов. Я повторяю: НЕ связаны. Это прямо противоположно тому, что предсказал бы любой хороший структуралист.

/Принимая во внимание жёсткость спорта, возможно, следовало бы ожидать, что травмы в большей степени связаны со столкновениями и в меньшей степени – с асимметрией мышц. Это возможно. Тем не менее, эти спортсмены и за пределами поля тяжело тренируются. И структуралисты утверждают, что асимметрии предрасполагают к травмам, которые проявятся в любом виде спорта, если это правда. Но не в этом случае/

Пронация – один из главных хитов структурализма, она настолько распространена, что повсеместно можно услышать, как бегуны называют себя «пронированными», и причину легко понять: ведь наверняка завал стопы внутрь приводит к повторяющимся негативным нагрузкам? Не настолько, и некоторые данные на протяжении многих лет задушили эту идею. Один из научных ударов пришёлся на 2010 год, когда в American Journal of Sports Medicine опубликовали исследование, показавшее, что обувь с контролем пронации не оказала заметного влияния на травматизм в ВМС США. Исследование не идеальное, но наводит на мысль и согласуется с другими доказательствами. По крайней мере, не даёт основания для негативной оценки любой пронации.

/Knapik JJ, Trone DW, Swedler DI, et al. Injury reduction effectiveness of assigning running shoes based on plantar shape in Marine Corps basic training. Am J Sports Med. 2010 Sep;38(9):1759–67. PubMed #20576837. PainSci #54706. Может ли заказ обуви предотвратить травмы путём компенсации индивидуальных различий в механики бега? Несколько сотен морских пехотинцев- новобранцев получили контролирующую, стабилизирующую или мягкую обувь для «низкого, среднего и высокого свода». Эти новобранцы травмировались так же, как и сотни других новобранцев, которые получили стабилизирующую обувь, независимо от формы свода стопы. Авторы пришли к выводу, что рекомендации обуви, «основанные на форме подошвенной поверхности стопы, оказали незначительное влияние на травмы».
Но что если призывники на самом деле недостаточно носили обувь? Один из новобранцев связался со мной и объяснил, что «мы провели большую часть наших физических тренировок в плохо сидящей обуви. Я пробежал в этих ботинках больше, чем в подогнанных под меня кроссовках. Объединение нескольких десятков официальных и неофициальных походов, вероятно, сделало исследование бесполезным. Мы в основном носили обувь для восстановления после походов, волдырей, отёков ног и всё».
В докладе не обязательно проблемы с данными, существует множество смягчающих факторов, но это действительно уменьшает уверенность в убедительности представленных результатов/

Ряд других факторов риска есть в беге. Пронация – лишь наиболее известный из целого ряда подобных биомеханических причуд, которые якобы досаждают бегунам, в том числе те из них, что уже здесь упоминались. Большинство попыток подтвердить предположения провалились. Например, в документе 2004 года «не обнаружено доказательств того, что измеренные в статике отклонения нижних конечностей связаны с травмами ног, за исключением синдрома пателло-феморальной боли».

/Lun V, Meeuwisse WH, Stergiou P, Stefanyshyn D. Relation between running injury and static lower limb alignment in recreational runners. Br J Sports Med. 2004 Oct;38(5):576–80. PubMed #15388542. PainSci #53470. /

В 2009 Фербер и др. (Ferber et al) пришли к выводу: «Не обнаружено существенных связей между атипичной механикой стопы и механизмами беговой травмы». Исследование 2016 в Европейском журнале спортивной науки (Eur J Sport Sc) «не обнаружило существенных связей».

/Hespanhol Junior LC, De Carvalho AC, Costa LO, Lopes AD. Lower limb alignment characteristics are not associated with running injuries in runners: Prospective cohort study. Eur J Sport Sci. 2016 Jun:1–8. PubMed #27312709. /

Это не означает, что структурных факторов травм не существует – есть некоторые доказательства, подтверждающие их наличие. Но какие между ними связи, по-видимому, непонятно.
Сила core по-прежнему считается важной почти для каждого специалиста и пациента, несмотря на то, что её значение тщательно опровергли одним экспериментом за другим в течение двадцати лет.

/Liddle SD, David Baxter G, Gracey JH. Physiotherapists' use of advice and exercise for the management of chronic low back pain: a national survey. Man Ther. 2009 Apr;14(2):189–96. PubMed #18375174. Опрос 600 ирландских физиотерапевтов показал, что рекомендации и упражнения для core наиболее часто применялись при лечении хронических болей в нижней части спины. Рекомендация чаще всего предоставлялась как часть тренировочной программы и вида укрепляющих упражнений (включая стабилизацию core)/.

Ни один вид тренировки core не оказывает специфического влияния на боли в спине и не обеспечивает больших преимуществ, больших или меньших, чем другие виды лечебной физкультуры, а также не снижает уровень травм. Эта тема гораздо подробнее раскрыта в моей книге о боли в нижней части спины.

Индустрия по укреплению «сore»
Одно из наиболее коварных проявлений структурализма – укрепление core. «Индустрия» по укреплению core склонна высокомерно заявлять, что важно не только тренировать core, но и делать это особым, технически правильным для пациента способом (показанным специалистом). Это одна из главных причин для оплаты услуги физиотерапевта: пациент считает, что есть какая-то причина платить 80 $/час, вместо простых подъёмов туловища у себя дома! Чайлдс и коллеги (Childs et al) разрушают основы догмы core, показав, что не имеет значения, насколько «технично» укрепляется ваш core.

Мой любимый пример – недавнее исследование силы core в 2010 году, где с привлечением более 1100 солдат обнаружили, что специализированное «точное» укрепление core незначительно улучшило ситуацию с болями в пояснице (или любой другой травмой) по сравнению с хорошими старомодными подъёмами туловища.

/Childs JD, Teyhen DS, Casey PR, et al. Effects of Traditional Sit-up Training Versus Core Stabilization Exercises on Short-Term Musculoskeletal Injuries in US Army Soldiers: A Cluster Randomized Trial. Phys Ther. 2010 Jul. PubMed #20651013. /

В то же время многие другие исследования не показали преимущества какого-либо вида укрепления core.

/Unsgaard-Tøndel M, Fladmark AM, Salvesen O, Vasseljen O. Motor Control Exercises, Sling Exercises, and General Exercises for Patients With Chronic Low Back Pain: A Randomized Controlled Trial With 1-Year Follow-up. Phys Ther. 2010 Jul.PubMed #20671099. Между тем, множество других исследований показывают, что вид укрепления core не имеет значения/

В большом исследовании 2011 года о лечебном массаже при болях в нижней части спины оценивали эффективность «структурного» стиля массажа, сочетающего популярные техники и лечебные методы, основанные на распространённых предположениях структуралистов. Массажисты склонны верить, что «правильные движения» окажут более глубокий лечебный эффект.

/Cherkin DC, Sherman KJ, Kahn J, et al. A comparison of the effects of 2 types of massage and usual care on chronic low back pain: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2011 Jul;155(1):1–9. PubMed #21727288. PainSci #55286. See also a detailed analysis of this study/

Средне-обученные массажисты со стажем более пяти лет  предоставили десять часов подобного массажа для 130 пациентов. Они также делали обычный (Шведский) массаж другим 130 пациентам. Влияние на боли в спине двух этих подходов тщательно оценивали в течение года. Полученный результат: «не обнаружено клинически значимой разницы между расслабляющим и структурным массажем». Вообще! Это весьма неловкая ситуация для методов, которые обычно преподносятся как «продвинутые». Если структурализм является хорошей основой для техники массажа, должен ли он обеспечить впечатляюще высокие результаты?
Мой личный опыт в изучении этого вопроса в течение последних нескольких лет приводит к выводу: мне трудно найти нечто большее, чем дополнительные подтверждения того, что структурализм – лишь в общем плохой способ объяснения боли у человека.

2.4 ДИСКЛЕЙМЕР! СТРУКТУРА ИМЕЕТ ОПРЕДЕЛЁННОЕ ЗНАЧЕНИЕ

У жалоб пациентов, происходящих от опорно-двигательного аппарата, обычно несколько причин, ответственных за общую картину.
Drs. Travell and Simons

Важной частью процесса против структурализма является отказ от крайностей. Очень трудно было бы доказать, что биомеханика не имеет значения, потому что это безумие. Но относительно легко показать, что она менее значима, чем ожидалось.
Разумеется, биомеханические факторы причастны к некоторым проблемам боли и травм. Спросите любого, кто рвал сухожилия. Структурализм, по моему определению – чрезмерное увлечение биомеханическими факторами. Позвольте мне сказать это громко и понятно:

Да, биомеханика иногда имеет значение. Тысячу раз да. Нет ничего чёрного или белого.

Например, анатомический факт: у женщин больше и сильнее дугоотросчатые суставы поясничного отдела позвоночника, что почти наверняка биомеханическая особенность, которая развилась для того, чтобы справиться с сочетанием нагрузок от значительного, неудобного смещения центра масс и наклона назад, предотвращающего падение. На основании этого можно предположить, что женщины с более слабыми позвонками часто не могли выносить своих младенцев в срок, вследствие изнурительного напряжения на протяжении длительного периода времени.

/Whitcome KK, Shapiro LJ, Lieberman DE. Fetal load and the evolution of lumbar lordosis in bipedal hominins. Nature. 2007;450(7172):1075–1078/

Каковы шансы, что эта эволюционная адаптация создаст для женщин иммунитет к деформации позвоночника, вызванной беременностью? Ноль! Даже сегодня, даже с увеличенными отростками, беременные женщины страдают об боли в спине чаще.
Что мы можем использовать из этого – значимые изгибы позвоночника управляются эволюцией. Мы ясно видим, что отклонения изгибов позвоночника от нормы являются фактором болей в спине или женщины не адаптировались в ходе эволюции, чтобы с этим справиться. С другой стороны, подобная адаптация ясно показывает, что женщины и мужчины, вероятно, адаптировались достаточно, чтобы изгибы позвоночника сами по себе не являлись «камнем преткновения» - если бы это был так, мы бы эволюционировали, чтобы с этим справиться.
Другой вариант объяснения: эволюцию не волнуют наши боли в спине до тех пор, пока мы можем размножаться, но она гарантирует, что вы это можете сделать много раз. Природе легко нас обуздать некомфортными и несовершенными биомеханическими особенностями, но в то же время, мы в основном, хорошо защищены от биомеханических странностей, обычно причиняющих вред.
Таким образом, биомеханические факторы, как правило, гораздо менее значимы, чем традиционно предполагают.
Но структуралисты не всегда ошибаются или неправы при описании ситуации. Некоторые биомеханические отклонения действительно настораживают, есть время и место для структурных диагнозов или решений. Некоторые проблемы действительно более «механические» по сути, чем другие, и мениски коленного сустава являются удивительным примером высокой функциональности, но уязвимым эволюционным компромиссом.
В медицинских исследованиях не было проблем с подтверждением или демонстрацией правильности теории, путём разработки методов лечения и хирургических операций, исправляющих проблему. На самом деле, именно сила хирургического лечения отчасти сделала настолько привлекательными структуралистические взгляды на другие проблемы боли.
Тем не менее, у меня нет никаких сомнений, что доказательства уведут нас от серьёзного восприятия большинства популярных теорий структурализма.


2.5 ЭПИЧЕСКОЕ И ШИРОКО ЦИТИРУЕМОЕ ОПРОВЕРЖЕНИЕ ДЖЕЙСОНОМ СИЛЬВЕРНЕЙЛОМ ОБИНЕНЕНИЙ В ТОМ, ЧТО МЫ «С ВОДОЙ ВЫПЛЕСНУЛИ РЕБЁНКА-БИОМЕХАНИКУ»

Мой аргумент об уменьшении акцента на биомеханике, а вовсе не пренебрежении ею. Но структуралисты так увлечены своей точкой зрения, что часто реагируют ожесточёнными обвинениями в адрес этой статьи и на все подобные аргументы. Они атакуют аргумент, искажая его суть и почти всегда однотипно: они говорят, что я утверждаю: биомеханика не имеет значения, или «выплёскиваю ребёнка вместе с водой». Это явный ложный аргумент – атака мнения, которого я на самом деле не высказывал – и это действительно начинает утомлять.
И я не единственный кто от этого устал! Джейсон Сильвернейл также «смертельно устал от подобных шаблонных реакций». В 2013 году он спонтанно написал эпическое опровержение, которое с тех пор бесконечно цитируется моими единомышленниками – теперь опровержение появляется почти каждый раз, когда «соломенный человек» показывает своё лицо!

«Каждое научное обсуждение боли приводит к появлению людей, которые возвращаются в прошлое и почти всегда вспоминают высказывание «Биомеханика не имеет значения». Никто не говорил, что биомеханика не имеет значения. Боль механического происхождения по своей сути биомеханическая и концепция нейродинамики тоже. Проблема в том, что люди обучены думать о вещах, таких как наклон таза, слабость core и укороченные мышцы как о существенных биомеханических проблемах, которые должны создавать значительную ноцицептивную активность, и что научные обсуждения боли игнорируют ноцицептивную боль.
Но нам нужно поставить биомеханику «на своё место», «не сходить с ума», когда речь идёт о боли. Нам нужно поставить под сомнение процесс собственного клинического мышления и понять, что не каждое нарушение движения или функции в равной степени способствует проявлению боли, и многие из них, возможно, неуместны. Мы находим среди них актуальные и подлежащие коррекции путём системного процесса оценки и рассуждения – две системы, получившие наибольшее распространение и поддержанные данными рандомизированных исследований McKenzie MDT и мануальная терапия Maitland.
Что нам не нужно делать – полагать, что каждое нарушение положения, движения, длины или силы мышц, подвижности нерва или вспомогательного движения в суставе способствует ноцицептивной активности. Не все они требуют рассмотрения и нужно признать опубликованные данные исследований о том, что многие из этих нарушений – варианты нормы, не связанные с переносимой болью и каким-либо «игнорированием биомеханики».
Это свидетельство того, как люди воспитались в биомеханической модели, для них концепция боли начиналась и заканчивалась в их способности находить вещи в организме пациента, которые можно обвинить и исправить. Что касается меня, я не буду извиняться за попытки переместить людей из мира фитнеса и реабилитации от подобного примитивного, ориентированного на действия, устаревшего взгляда к более сложному, ориентированному на пациента и современного взгляда на проблемы боли. Если люди хотят сказать, что это значит игнорировать биомеханику, нам просто нужно указывать на ложность аргумента, когда мы его видим – но я действительно смертельно устал от подобных шаблонных реакций».

~ Jason Silvernail, DPT, DSc, FAAOMPT, That Grinds My Gears: “You Say Biomechanics Doesn't Matter”


Продолжение

?

Log in

No account? Create an account