kalashnikovdm


Блог Дмитрия Калашникова

всякая фитнес-всячина...


Previous Entry Share Next Entry
Ваша спина не нуждается в выравнивании, часть 5
kalashnikovdm
РАЗОБЛАЧЕНИЕ ОДЕРЖИМОСТИ ВЫРАВНИВАНИЕМ, ИСПРАВЛЕНИЕМ ОСАНКИ И ДРУГИМИ БИОМЕХАНИЧЕСКИМИ СТРАШИЛКАМИ, КОТОРЫЕ ПРЕДСТАВЛЯЮТ ИХ ОСНОВНЫМИ ПРИЧИНАМИ БОЛИ

Пол Ингрэм Источник
Перевод С.Струков

ЧАСТЬ 3


СТРУКТУРАЛИСТЫ ПОВСЮДУ!

Существует «аромат» структурализма для каждого уровня доверчивости, и это страшно.
«Верхне-шейные» хиропрактики (NUCCA) считают, что почти все проблемы не только возникают исключительно в наиболее верхних суставах позвоночника, но и то, что они умеют действительно исправлять все проблемы манипуляциями с этими суставами. Для большинства это трудно проглотить, но есть явный рынок этих услуг – многие пациенты очарованы кажущейся элегантностью объяснения всего, что когда-либо с ними пошло не так.
Более мудрые пациенты по-прежнему могут попасться на крючок точно такого же типа мышления в кабинете массажиста. Диагноз «укороченная нога», разумеется, звучит как правдоподобное объяснение для многих людей. Лишь наиболее циничные пациенты им пренебрегут. Много раз люди, приходящие ко мне, закатывали глаза от диагноза укорочение ноги, обычно потому, что им не принесло пользу лечение, и они чувствовали себя обманутыми.
Но даже закоренелый скептик зачастую с удовольствием заглотит структурный диагноз, когда он исходит от врача, анализирующего отчёт МРТ – именно так, они, вероятно, поверят, потому что это говорит врач, анализирующий отчёт МРТ! К сожалению, правомерность высказывания не зависит от источника.
Например, ваш специалист по спортивной медицине часто так же неправ, как и любой другой структуралист, и сделал всё, чтобы увековечить эту проблему при помощи магнитно-резонансного изображения: невероятно убедительной технологии космической эры, которую так легко можно неправильно интерпретировать. Наука сама бесчисленное количество раз показала, что результаты МРТ обычно неправильно понимают врачи, в частности, на МРТ часто отражаются безвредные особенности и аномалии строения, значение которых чрезмерно раздуто. Чёрт возьми, эта хай-тек медицина действительно убедительна!
Структурализм невосприимчив к полномочиям. Каждый заражён структурализмом, профессионалы альтернативной медицины и защитники модных тенденций.
Пришло время для нескольких примеров…

3.1 ДЕЙСТВУЮЩИЕ ЛИЦА: СТРУКТУРАЛИЗМ В РАЗЛИЧНЫХ СПЕЦИАЛЬНОСТЯХ
Необходимо помнить, что на самом деле для нас нет никаких особых причин полагать, что мы легко найдём хорошие ответы о боли и травмах. К сожалению, большинство пациентов, обращающихся за помощью при проблемах с коленом или плечом, не сразу понимают, что получить хорошую помощь может быть на удивление трудно. Если их проблема устойчива, может пройти несколько месяцев или даже лет, прежде чем они станут более мудрыми и циничными. По пути они неизменно сталкиваются с таким обилием структурализма, что медленно, но верно становятся всё подозрительнее – пока не получат достаточно опыта, чтобы бросить ему вызов.
В следующем разделе я постараюсь рассмотреть вопрос о том, насколько часто встречается структурализм на самом деле. (Подсказка: очень часто)
Однажды я работал с клиентом, у которого болела спина, встретившим не менее двух десятков структуралистов за пятилетний период. Буквально каждый специалист, к которым он встречался, был отъявленным структуралистом, и его сознание было весьма загрязнено их теориями: он не мог что-либо рассказать без упоминания о его предполагаемых биомеханических проблемах. Как и следовало ожидать, различные диагнозы не согласовались между собой – каждый диагностировал разные биомеханические страшилки. Какой ужас! Поэтому я обрадовался, когда услышал, что он встретился с новым врачом, который, подобно мне, посоветовал ему перестать беспокоиться о биомеханике.
Но этому пациенту понадобилось пять лет поисков, чтобы найти всего двух не структуралистов! Мы были первыми, с кем он когда-либо сталкивался.
Семейные врачи подтвердили свою плохую репутацию в этих вопросах, то есть в лечении опорно-двигательного аппарата.

/Врачам не хватает знаний и навыков, необходимых для лечения наиболее распространённых болей и травм, особенно хронических случаев, и даже лучшие из них – плохая замена физиотерапевту. Это было доказано в ряде исследований, например, Стокард и коллеги (Stockard et al) обнаружили, что 82% выпускников медицинских учебных заведений «не смогли показать базовых способностей в лечении опорно-двигательного аппарата». Это просто не их дело, а людям с болями в суставах и мышцах необходимо критично относится к советам своего семейного врача. Смотрите: The Medical Blind Spot for Aches, Pains, and Injuries: Most doctors are unqualified to care for many common pain and injury problems. Especially the stubborn ones./.

Они действительно знают очень мало и поэтому легко попадают в ментальный комфорт структурализма, просто потому, что они никогда на самом деле не думали по-другому. И хирурги-ортопеды (соответственно) озабочены хирургической практикой, поэтому их знания вполне естественно склоняются к структурализму.
Хиропрактики являются структуралистами по определению: суть профессии - «подгон» предполагаемых биомеханических проблем с позвоночником и другими суставами.
Физиотерапевты (в Канаде) печально известны своей озабоченностью механикой тела. Я считаю, что они попали в эту ловушку, потому что не имеют точно определяющей методологии. Массажисты массажируют, хиропрактики трещат, хирурги режут … А что делают физиотерапевты? Они универсалы, собирают вишенки из широкого спектра методов лечения, например, укрепляющие упражнения или лечение ультразвуком. В этом очевидная сила и слабость. У меня часто складывается впечатление, что физиотерапевты буквально сосредоточены на структурализме, потому что он даёт им что-то делать – что-то для диагноза, что-то для лечения, хорошую ясную причину для выбора.
Массажисты не очень хорошо подготовлены по большинству направлений – и даже там, где стандарты обучения высоки, массажисты едва касаются поверхности науке о реабилитации – и поэтому они склоняются к структурализму, из-за того, что им не хватает образования, и чтобы его восполнить, они хватаются за простейший способ почувствовать себя более компетентным. Например, «диагностика» и «лечение» нарушений осанки – лёгкий способ называться предоставляющим «лечебный массаж». К сожалению, в реальности, большинство массажистов, хотя их работа может принести небольшую пользу (смотрите: Does Massage Therapy Work?), просто не имеют академических знаний, даже для попыток объяснить сложные проблемы опорно-двигательного аппарата.
Специалисты по спортивной медицине и физиотерапевты являются наиболее вероятным источником компетентной медицинской помощи при болях и травмах. Они наиболее подготовлены и вероятнее всего идут в ногу с наукой. Тем не менее, в их практике также обычно преобладают крупные травматические повреждения – такие виды, как порванные связки колена при игре в футбол. Они предоставляют неоценимые услуги для подобных пациентов, но, как и вашему семейному врачу, им не по плечу анализ неопределённых симптомов, эти специалисты часто не многое могут предложить пациентам, у которых нет определённой травмы. Они могут отклонить подобные проблемы, как незначительные и/или смиренно признать, что просто не знают, что с ними делать. Хронические перегрузочные травмы, которые просто не уходят, боль в спине, которая приходит и уходит таинственным образом … это распространённые проблемы, но в клиниках спортивной медицины они также считаются «проблемными случаями». Я часто встречаю пациентов с этими проблемами, встречавшихся с двумя или тремя специалистами, они бросили несколько структурных объяснений: «Вероятно, что-то нужно делать с вашей силой core. Сходите в тренажёрный зал…» - а потом теряли интерес.
Кто же остаётся? Какой специалист наиболее склонен искать более сложные объяснения и меньше полагается на лёгкие, но неправильные ответы структурализма?
Печальная и суровая правда: нет таких категорий специалистов. Таких зверей не водится. Вам просто нужно найти индивидуального специалиста, которому не безразлично, кто решителен, скромен и открыт для решения проблем, кого-то, кто не одержим структурализмом. Это высокие требования!


3.2 СКОЛЬКО НА САМОМ ДЕЛЕ «СТРУКТУРАЛИСТОВ» СРЕДИ СПЕЦИАЛИСТОВ?
Обычная претензия к статье в том, что я изобретаю ложные аргументы: процесс против воображаемого вида специалистов. Их аргумент: вряд ли структуралисты существуют на самом деле и хороший специалист на самом деле не преувеличивает значение биомеханических факторов. Странно и абсурдно, что те же обвинители, как правило, затем переходят к защите своего питомца «структуралистической терапии» от моих критических замечаний.
Эта тема весьма спорная и вызывает жаркие дебаты в любом из возможных контекстов, от научных журналов до Facebook. Большинство волнений в соцсетях, которые я видел, а я видел сотни, были боями за справедливость той или иной «священной коровы» структурализма. Количество не сосчитать (без научных исследований, которые никогда не проведут), но мой опыт подсказывает, что структурализм – не только распространённый, но и доминирующий способ мышления о скелетно-мышечной боли. И я не одинок в этом мнении. Вот комментарий в поддержку от нашего читателя из Великобритании:

«Миф о стабильности core» Лендермана, доступен на нашем сайте физиотерапии в течение многих лет, и несмотря на это, я по-прежнему ежедневно и в большом количестве слышу тот же нонсенс о стабилизации core. В данном случае моя главная претензия – почему университеты (по крайней мере здесь, а Англии) продолжают обучать по тому же старому учебному плану и не видоизменяют свои курсы в соответствии с современными данными. Внимание по-прежнему акцентируется на пассивном лечении и разных способах «исправления» наших пациентов, и это пугает. До тех пор, пока мы не обеспечим физиотерапевтов другим обучением и менталитетом, к сожалению, я не увижу значительного смещения парадигмы в ближайшем или отдалённом будущем. (Пит Грэй (Pete Gray), физиотерапевт, Ноттингем).

Возможно, есть существенные различия межу специальностями в различных частях земного шара.

/В частности, я подозреваю, что Северная Америка более «структуралистическая», чем Европа. Я заметил, что австралийцы кажутся особенно увлечёнными доказательной медициной и, как правило, хорошо осведомлены о последних исследованиях. Молодцы, австралийцы!/

Но здесь, у меня на задворках и едва ли не повсюду, что подтверждается десятилетием непрерывной переписки с пациентами и специалистами по всему миру, структурные и биомеханические факторы, как правило, доминируют, обычно выделяются мануальными терапевтами, а другие терапевтические причины практически исключаются. Я наблюдаю нескончаемый парад клиентов с биомеханическими диагнозами в прошлом, но (почти) никогда не видел пациента, который сказал: «Ну, последний парень выделял социально-психологические факторы и неврологию с центральной сеситизацией!», хотя это должно быть правилом, а не (пренебрежительно редким) исключением.
Вместо этого, несмотря на то, что многие не биомеханические факторы могут на словах упоминаться при обсуждении, они редко/почти не используются при выборе направления лечения. Простое их упоминание не ведёт за собой применения научных данных в сложной ситуации пациента. Видимо, немногие врачи в курсе этих данных и ещё меньше знает, что с ними делать, и поэтому они по-прежнему решительно выделяют биомеханические факторы. 
Как пишет Лион Чейтоу (обсуждение на Facebook, август 2010 года):

… нет достаточно умного практикующего терапевта, на самом деле считающего, что вся боль вызвана только структурными особенностями, это вряд ли назовёшь сбалансированным подходом… Игнорирование биомеханики/осанки/структуры столь же нелепо, как предположение, что боль в спине (или другая) исключительно из-за биомеханических факторов.

В действительности так и есть. Но, к сожалению, я видел гораздо больше «сбалансированного подхода» на словах, чем настоящего сбалансированного подхода. Профессор Гордон Уодделл (Gordon Waddell) является экспертом по боли в нижней части спины и одним из пионеров альтернативы структурализму, он писал о «лечении пациентов, а не позвонков» ещё в 80-е годы:

/Waddell G. 1987 Volvo Award in Clinical Sciences: a new clinical model for the treatment of low-back pain. Spine. 1987; 12: 632–44. PubMed #2961080. Отличное обобщение медицинских знаний о боли в нижней части спины, во всяком случае, для конца 1980-х. Уодделл – хороший писатель и признанный авторитет в этой области (и он продолжил публиковаться в 2000-е годы).
Это одна из наиболее ранних работ по анти-структурализму, которая мне известна/.

На словах, мы используем науку и механическое воздействие в рамках целостного подхода, но слишком легко эти рамки растворяются в звёздном тумане идеализма. Мы все в принципе соглашаемся с тем, что должны лечить людей, а не позвонки, но затем, в повседневной практике, мы продолжаем применять механику (Gordon Waddell. The Back Pain Revolution, 1998).

Поэтому, боюсь, проблема не нова. Я даже сам виновен в чрезмерном внимании к структурным факторам. Я знаю, как заманчива эта перспектива. Первоначально я учил людей относиться к действиям моих рук (и я до сих пор склонен так думать), как к скульптуре из плоти – ремонтник мяса, независимо от реального смысла. Я с напряжением пытался преодолеть доминирование подобного мышления, но часто терпел неудачу. Я часто делал ошибку, акцентируя более конкретные вещи, которые легче держать в уме, легче объяснять пациентам, легче отследить моими руками.
Вы не можете «схватить» психосоциальный фактор! И поэтому большинство специалистов в области здравоохранения имеют сильную и понятную предрасположенность к структурализму.


3.3 ОХ УЖ ЭТИ ТОЧКИ! МИСТИКА СОЕДИНЕНИЯ БИОМЕХАНИЧЕСКИХ ТОЧЕК
Один из наиболее коварных видов структурализма предполагает продуманную теорию «соединения точек». Большинство видов структурализма принимает простую причинно-следственную форму, например, «сужение позвоночного канала вызывает боли в спине» (это не так, вновь обратитесь к Haig et al). Структурализм стремится представить всё таким образом, что даже биомеханика на самом деле не такая простая.
Но специалистам, которые действительно симпатизируют структурализму, нравится «соединять точки» как можно лучше, чтобы произвести впечатление на пациентов. Например, ортопед может сказать вам, что у вас низкий свод стопы (точка!), вызывающий напряжение в коленях (точка!), которое, в свою очередь, заставляет вас по-разному использовать ваши бёдра (точка!), что ведёт к слабости бедра (точка!), затем дисбалансу мышц core (точка!), который в итоге приводит к боли в спине (точка!). Лучший соединитель точек может быть весьма убедителен, рисуя сложные картины взаимосвязей и приглашая вас разделить мудрую усмешку о том, «как всё на самом деле между собой связано».
В самом деле, кости стопы связаны с костями голени и так далее. Существование более сложных биомеханических взаимоотношений не оспаривается – они есть. Беда в том, что они безнадёжно сложны, их фактически невозможно достоверно интерпретировать, они крайне трудно поддаются лечению… И, прежде всего, просто не всё, что имеет значение.
Напомню, что мы уже показали, что простые биомеханические взаимосвязи плохо коррелируют с болью. Узкий позвоночный канал не предсказывает стенотические боли в спине. Многие люди с синдромом подвздошно-большеберцового тракта не имеют укорочения тракта. И так далее. Даже наиболее непосредственные взаимоотношения, как правило, противоречат здравому смыслу. Да, взаимосвязи существуют, но оказывается их чертовски трудно понять.
Каждый раз, когда вы добавляете звено в цепи рассуждений между симптомом и предполагаемой причиной, вы увеличиваете сложность ситуации и вероятность ошибки в геометрической прогрессии. Принимая во внимание, что терапевты часто даже не могут договориться о клинической значимости даже одного биомеханического фактора, каковы шансы, что они договорятся о причинно-следственной связи между тремя или более из них?
Терапевты используют структурализм соединения точек, чтобы произвести впечатление на своих клиентов … и себя. Соединение точек обычно неразрывно связано с путешествием эго. Этот вопрос подробнее исследуется в статье The Not-So-Humble Healer.


3.4 ПОЧЕМУ НАМ НРАВИТСЯ СТРУКТУРАЛИЗМ: ОБЪЯСНЕНИЯ В ПОИСКЕ ФЕНОМЕНА
Почему пациенты настолько толерантны к структурализму? Почему они столь последовательно верят тому, что так легко опровергается? Чему-то, что даже не даёт результата?
Потому что люди склонны верить, что чувствуют себя хорошо.
Принимая во внимание выбор веры в хорошее самочувствие, когда это не так, и правду, в которую верить некомфортно, человеческое животное почти каждый раз выбирает «чувствовать себя хорошо». Это способствует распространению всех мыслимых видов продуктов, услуг и мошенничества, потакающим нашим желаниям. Мы действительно тратим время и энергию на «решения», которые не работают, будь то кухонные приспособления, товары со скидкой или физиотерапия. Учитывая наши знания о человеческой природе, было бы удивительно, если бы мы не были коллективно склонны к чрезмерному оптимизму в отношение теорий в области здравоохранения.
В книге Карла Сагана (Carl Sagan) The Demon-haunted World подробно и блестяще освещается принцип человеческой природы, дающий бесчисленные примеры того, как вера и доверчивость движет нашу жажду жизни в нашей зоне комфорта.
И если вы действительно верите, что что-то «имеет смысл», вы вероятно провели много времени в поисках доказательств своей правоты, даже когда ничего не можете найти. Ваше возмездие задержится на годы или даже на всю вашу жизнь, благодаря сильной склонности искажать доказательства в свою пользу. Обычно лишь молодые выскочки могут взглянуть на ситуацию и ясно разглядеть проблему. Я просто достаточно дерзок, чтобы сказать, что я такой парень или, по крайней мере, был им, когда написал первый вариант этой статьи много лет назад. Теперь я достаточно стар, чтобы прочитать множество научных работ, значительно больше, чем средний клиницист, и просто ничего не найти в поддержку структурализма как полезного способа размышлять о проблемах боли, действительно устаревшего по некоторым темам (боль в нижней части спины) и глубоко заблуждающегося по другим (хиропрактики верхней части или NUCCA).
После десятилетий попыток исследователи до сих пор не могут найти явления, которые, по их мнению, «должны» существовать для структурных объяснений механизмов боли. А тем временем врачи продолжают повторять объяснения!
Пациенты и специалисты цепляются за структурализм по двум причинам:
1.    Нам нравится подобная поверхностная простота. Это просто приносит удовлетворение. Хотя биология должна к настоящему времени вылечить нас от этого, мы по-прежнему считаем наши тела необычно сложными машинами, а не до абсурда сложным и продолжающим эволюционировать химическим экспериментом.
2.    Теории структуралистов не обязательно просты в деталях и могут даже включать сложные соединения точек, но все они, как правило, сводятся к тому, чтобы мы могли сказать людям: «Мой таз не в порядке». Так просто! И лучше, если мы можем внушить нашей аудитории, что наш умный терапевт способен проследить причинно-следственную связь, через девять промежуточных отклонений – но по существу это остаётся простое объяснение.
Но тело, несомненно, не просто сложная машина. Механические представления практически бесполезны для лечения опорно-двигательного аппарата. По аналогии, врачи узнали, что обструкция артерий не простое «засорение», вместо этого существует удивительное множество опосредованных химией бесчисленных факторов, беспорядок, который никому и присниться не мог сто лет назад.
Подобным образом, терапевтам нужно оставить механику в прошлом. Суставы могут напоминать петли при поверхностном взгляде, но они не петли, работают не так, как петли, и ничем петли не напоминают. Всё же структурализм – довольно прозрачная и жалкая попытка объяснить боль как поломку машины, описанную в терминах, которые весьма упрощены по сравнению с поразительно сложной реальностью ваших тканей.
Осанка, структура и биомеханика устарели под светом научных исследований; у них был шанс объяснить различия. Мы выжали практически всю объяснительную силу и клиническую значимость из этой парадигмы. Прибыль от наших инвестиций в исследования давно начала уменьшаться, и мы дошли до дна и незначительных различий. В то же время, как никогда раньше распространились перегрузочные травмы и хроническая боль, и вероятно, ситуация ухудшится. Пора переходить к новым способам объяснения и лечения боли.

?

Log in

No account? Create an account