kalashnikovdm


Блог Дмитрия Калашникова

всякая фитнес-всячина...


Previous Entry Share Next Entry
Пол Ингрэм. Так ли важна фасция, часть 7
kalashnikovdm
Оригинал взят у lady_alisanda в Пол Ингрэм. Так ли важна фасция, часть 7
3.7 Никакого клинического значения? Ни чуточки?

Если кому-нибудь от этого станет легче, я с радостью признаю, что сокращения фасции могут иметь небольшое значение для клиники. И какие-нибудь еще данные могут оказаться важными, хотя я удивлюсь, если это произойдет. Подобные допущения ничуть не умаляют мой основной посыл. В его поддержку мне достаточно лишь показать, что клиническое значение фасции спорно и в лучшем случае невелико, в то время как чтобы подкрепить хотя бы половину того ажиотажа, который царит в современной отрасли фасциальной терапии, должно произойти что-то из ряда вон выходящее.

Что можно сказать о фасции и триггерных точках? Шляйп с соавторами в своей работе вообще не обсуждают триггерные точки ("мышечные узлы"), но это охотно делают многие другие. Считается, что триггерная точка поддерживается сжатием фасции вокруг неё, но относительная слабость фасциальных сокращений вредит этому представлению даже больше, чем прочим. Я рассматриваю данную концепцию в своей книге о триггерных точках.

В выводах своей диссертации Шляйп ограничился обобщением о том, что рассматриваемое явление может «влиять на мышечно-скелетную механику», в частности, на стабильность позвоночника. В последующей статье для Medical Hypotheses (Schleip et al. Passive muscle stiffness may be influenced by active contractility of intramuscular connective tissue. Medical Hypotheses. 2006. PubMed #16209907.) он и ряд его коллег предполагают, что сократимость фасции может быть фактором, влияющим на ригидность мышц.

"Это дает возможность по-новому взглянуть на многие патологии, в которых играет роль хроническое усиление миофасциального тонуса. В том числе на такие проблемы как кривошея, поясничные боли, связанные с синдромом околопозвоночного компартмент-синдрома (синдрома повышенного внутрифасциального давления), головная боль напряжения и проч. Схожим образом сниженный фасциальный тонус может влиять на состояния, связанные со сниженным миофасциальным напряжением, - хроническую боль в пояснице из-за нестабильности позвонков, синдром околородовых тазовых болей или фибромиалгию. Хотя другие факторы обычно тоже играют существенную роль в таких патологиях, не исключено, что на их развитие можно дополнительно повлиять регулировкой тонуса фасциальной ткани».

Подчеркнутая фраза является ключевой, поскольку в ней явное преуменьшение. Другие факторы не просто «тоже играют существенную роль» в таких патологиях, они играют ее всегда. И роль этих других факторов не просто «существенная», а основная – по сравнению с предположительно второстепенной ролью небольшого напряжения фасции, которая до сих пор не получила подтверждения. Некоторые из приведенных доводов кажутся мне особенно неправдоподобными. Как я уже говорил, заявлять, что фасция может хоть как-то влиять на стабильность позвоночника, было бы очень большим преувеличением.

Еще один забавный пример в работе Шляйпа - фибромиалгия, крайне интересная патология, на которую, конечно, сокращения фасции могут влиять каким-то образом, но в целом она является серьезным заболеванием нервной системы. Приводить ее в качестве основного примера роли фасциальных сокращений (если вы не собираетесь приводить здесь действительно годные и актуальные примеры, где еще вы собираетесь это сделать?) – все равно что отмечать, что у пациентов, больных раком, тоже может быть такая проблема. Если и так, имеет ли это какое-то значение?

Наиболее интересным из приведенных примеров является компартмент-синдром (синдром повышенного внутрифасциального давления). Он, хоть и определённо не является распространённым следствием или причиной боли в спине, представляет собой проблему (особенно в голени). Я достаточно много писал о компартмент-синдроме в плане его роли в синдроме «расколотой голени» (см. Save Yourself from Shin Splints!). Нижние части ног являются наиболее уязвимыми для этого синдрома, как в передней части голени, так и в задней (икре). Мало кто слышал о том, чтобы он встречался ещё где-то в теле человека, это редкие, не очень серьёзные локальные случаи. Если бы все фасциальные полости сокращались, создавая проблемы, мы бы постоянно страдали от компартмент-синдромов по всему телу.).

Этот синдром вызван повышением давления в межфасциальном пространстве - представьте сосику, распирающую собой оболочку. Если фасция способна сдавливать свою полость, это может быть проблемой. Данный пункт списка – единственный, в котором прослеживается четкая связь между способностью фасции к сокращению и реальными последствиями для здоровья. Это и есть клиническое значение. Однако даже здесь существует проблема с масштабом вовлеченных сил. Синдром повышенного внутрифасциального давления создает проблемы только при наличии значительного давления - скорее всего, далекого от той максимальной силы, с которой фасция может сжать свою полость.

Представьте себе паровой котел, у которого сломан клапан: он не стравливает лишнее давление и скоро рванет. Давление внутри огромно, и не играет никакой роли, будет ли сам котел чуть больше или чуть меньше. Снова оказывается, что сокращения фасции недостаточно сильны, чтобы иметь хоть какое-то значение. Но, по крайней мере, тут можно видеть, хотя бы теоретически, что оно играет некую роль и сможет считаться фактором, имеющим значение для данного процесса, если это когда-либо будет подтверждено экспериментально. Видите, что получается: один за другим предложенные примеры показывают, что клиническое значение фасциальных сокращений является либо незначительным, либо сомнительным.

3.8 Представляют ли сокращения фасции вообще какой-либо интерес?

Момент, когда в 1972 году на некодирующие последовательности ДНК навесили ярлык «мусорной ДНК», был одним из худших в истории биологии. Все, кто обладал хотя бы маленькой толикой воображения, услышав об этом, подумали «ага, конечно». Когда до биологов постепенно начало доходить, для чего служит весь этот «мусор», они вздохнули с облегчением, - «ну хорошо, так-то лучше». (Проще говоря, только часть генома предназначена для кодирования белков, но это важное меньшинство регулируется остальной, некодирующей ДНК. Очень грубой аналогией было бы представить кодирующую ДНК в качестве программного обеспечения, которое делает вас такими, какие вы есть, а «мусорное» ДНК в качестве операционной системы, необходимой для его работы. Никакой это не мусор.) Это открытие было интересно с научной точки зрения, но на него обратили меньше внимания, чем следовало бы, потому что никто не был особенно удивлен: этого и так ждали.

Точно так же присутствие мышечных клеток в фасции не должно никого шокировать. Я никогда не считал фасцию полностью инертной тканью, равно как никогда не верил в то, что ДНК может содержать «мусор». Если посвятить достаточно времени изучению биологии, станет понятно, что в этой дисциплине нет четких границ и разделов, а человек состоит из невероятно разнообразной и взаимозависимой системы клеток. То, что в соединительной ткани можно обнаружить некоторое количество мышечных клеток, ничуть меня не удивляет. Мускулы плавно переходят в сухожилия, без четкого разделения на клеточном уровне: на микроуровне это похоже на зону пересечения двух сильно взаимосвязанных сообществ. Чем дальше от мышцы, тем меньше мышечных клеток и больше фибробластов и их волокон. Фасция окружает и фрактально обертывает каждую мышцу изнутри и снаружи, черт побери, – как в ней могло НЕ найтись хотя бы нескольких мышечных клеток и схожих с мышцами свойств?

Хотя я и не знал об этом факте, пока его не обнаружили, я определенно не нахожу его удивительным. Подозреваю, что небольшие способности фасции к сокращению - всего лишь один из компонентов целого диапазона моторных реакций. В основе почти всех реакций человека на внешние стимулы, генерируемых нервной системой, лежит мышечный ответ. В этом плане небольшая способность фасции к сокращению скорее всего является пограничным компонентом этого ответа, небольшим к нему дополнением.

Возможно, существуют какие-то тонкие различия, но они настолько малы, что мы не в силах их заметить, и по сути они тоже являются разновидностью мышечного ответа. Я не хочу сказать, что они не представляют собой интереса вообще, но этот ответ значительно перекрывается более значимыми движениями мышечной системы в целом, так что фасция является лишь слегка интригующим ее подразделом. А по части клинического значения мышечную систему отодвигает далеко на задний план неврология.

3.9 А что думает доктор Шляйп?

Недавно доктор Шляйп прочел мою статью и написал мне о том, что в целом согласен с моим пониманием главной идеи его исследований: «Ваш комментарий, что масштабы сокращения фасции в целом весьма невелики, попал прямо в точку, по крайней мере в рамках тех секунд и минут, которые обычно используются в массажных техниках». Кроме того, он сообщил, что всецело разделяет мое раздражение по поводу «не в меру рьяных заявлений и представлений» специалистов, работающих с фасцией. Доктор Шляйп совершенно не в восторге от того, что его работы используют для подкрепления необоснованной уверенности в эффективности фасциальной терапии.

Он раскритиковал некоторые аргументы моей статьи (я в ней кое-что поменял и, возможно, поменяю еще). Однако по существу он не возражал, и статья ему понравилась: "Проделанный вами детальный критический анализ последних работ по исследованию фасции заслуживает уважения. Большинство ваших критиков не ознакомились и с малой частью того материала, который вы изучили, и им следовало бы внимательней прислушаться к поднятой вами дискуссии".

Я предложил ему написать комментарий. Привожу его целиком, отметив некоторые особенно интересные места:

«Я разделяю ваше раздражение бытующей среди массажистов современной тенденцией приписывать фасции некие чудодейственные целебные свойства. Честно говоря, наша исследовательская группа при Ульмском Университете, изучающая фасцию, буквально завалена просьбами восторженных целителей (а также тренеров боевых искусств), желающих, чтобы мы подтвердили, что сокращения фасции объясняют их претензии на чудесные исцеления. Хотя я считаю, что фасциальная сеть играет значительно большую роль в функционировании организма человека, чем ранее полагала ортопедическая медицина, я опасаюсь, что подобные раздутые требования подрывают серьезность наших исследований и академическую значимость, которой отличаются работы ведущих ученых современности в этой области, таких как P. Huijing, H. Langevin, T. Findley, P. Standley и A. Vleeming.

Сам будучи мануальным терапевтом, я давно заметил, что для врача нет худшего настроя, чем считать себя героем-целителем, твердо уверенным в поставленном диагнозе и методах лечения. Это применимо не только к специалистам, работающим с фасцией, но и ко всем остальным, кто использует в лечении различные нервно-мышечные и тому подобные физиологические методы, которые до сих пор научно не обоснованы. В то время как ученые могут многое почерпнуть из интуиции и опыта врачей комплементарной медицины, особенно в том, что касается соединительных свойств фасциальной сети, нам, терапевтам, не в меньшей степени хорошо бы было поучиться у ученых осторожному, скептичному подходу, сомнению в смелых гипотезах и отсутствию преждевременной уверенности в глубокой значимости своих наблюдений. Именно такой междисциплинарный обмен знаниями и взаимное обучение, на мой взгляд, отличает лучшую часть современных исследователей фасции, что можно наглядно увидеть во время международных конгрессов по фасции и сопутствующих мероприятий".

Повторюсь, доктор Шляйп и я согласны отнюдь не во всем, но это не так важно по сравнению с ценностями, которые мы оба разделяем, и стремлением ко взвешенной, осторожной оценке. И он, и я серьезно относимся к данной теме, но стараемся избегать догматизма. Я полностью поддерживаю его энтузиазм в отношении исследования биологи... а он так же относится к проводимому мной критическому анализу.

Выводы
4.1 Итог проверки наукой
• Пьезоэлектрический эффект может встречаться в фасции, но его клиническое значение равно нулю: о нем настолько мало известно, что нельзя даже строить догадки о его использовании в мануальной терапии.

• Гипотеза Гила Хедли о том, что уплотняющиеся «волоски» фасции связаны с ригидностью мыщц, – неверное упрощение. Она не может быть правдоподобным объяснением ощущения затекания или механизмом для фасциальной терапии и растяжки.

• Гипотеза о фасциальных меридианах сопоставляет фасциальную терапию с меридианами акупунктуры, которых не существует. Даже если они и существуют, то с получить с их помощью терапевтический эффект не могут даже те, что эту акупунктуру использует.

• Чадри с соавторами продемонстрировал, что фасция - слишком жесткая структура, чтобы ее можно было «расслабить». Даже тонкие слои фасции настолько тугие, что их невозможно физически деформировать (растянуть или ослабить) без применения тисков. Это напрямую противоречит популярным рассуждениям фасциальных терапевтов, а клиническое значение этого факта состоит в том, что он, наоборот, подрывает существующее мнение и основанные на нем практики.

• Мельтцер с соавторами сделал вывод, что стимуляция может сделать фибробласты счастливее, а точнее, более устойчивыми к болям после нагрузки. Результаты этого лабораторного исследования сомнительны, но даже если принять их и их интерпретацию за истину, то от лабораторного исследования до клинической практики еще далеко, а лечение мышечных болей после физических нагрузок не является одной из основных целей мануальной терапии.

• Шляйп с соавторами установили, что фасция в некоторой степени способна сокращаться, но не доказали клинической значимости этого факта. Это свойство фасции, можно сказать, не слишком большой сюрприз с биологической точки зрения и несущественно для медицины. Оно не является одним из основных факторов в проблемах, с которыми часто сталкиваются массажисты и мануальные терапевты (а может быть, и вообще ни в каких подобных проблемах); даже если бы оно вносило вклад, маловероятно, что руками можно фасцию "расслабить".

4.2 Продолжение следует

Наука о фасции на этом не кончается, и я намерен включить в эту статью дополнительный анализ. Очень надеюсь, что действительно существуют научные данные о фасции, имеющие клиническую значимость, - это было бы замечательно. Тем не менее, пока что я не вижу достойной причины для терапевта восхищаться фасцией и прилагать усилия для ее лечения.

Остальные свойства, приписываемые фасции, и вопросы о клиническом значении, о которых я планирую рано или поздно написать (список неполный).

• Гипотеза о том, что у фасции есть некая «память». Скорее всего, я подвергну сомнению не только значимость этого свойства, но и сам факт его существования.

• Гипотеза о том, что фасция имеет структурное значение, а тенсегрированность представляет собой интерес (с чем я согласен) и имеет клиническое значение (с чем я не согласен). Существенная часть опровержения этой гипотезы уже содержится в моей статье о структурализме. Для предварительного ознакомления можно взглянуть на туманное псевдонаучное исследование о «тенсеграционном» массаже.

• Гипотеза о том, что феномен передачи усилия (сухожилиями) означает, что «мышечное» напряжение на самом деле связано с рестрикцией (ограничением, "залипанием") фасции. Несмотря на отсутствие сомнений, что фасция передает и распределяет усилие весьма интересными и даже парадоксальными способами, я, скорее всего, буду подвергать сомнению клиническое значение данного феномена, поскольку не считаю, что рестрикция фасции является чем-то аномальным или подвластным лечению (при помощи мануальной терапии).

• Гипотеза о существовании фасциальных спаек, которые можно расслабить/на которые можно воздействовать правильными манипуляциями, и которые поэтому имеют клиническое значение.

Приложение
5.1 Дополнительная литература

SY Your Back Is Not “Out” and Your Leg Length is Fine (Ваш позвонок никуда не вылетел, и с длиной ног тоже все в порядке) - история одержимости искривлениями в физиотерапии и лечении хронических болей.
SY Pain Is Weird (Наука о боли) - как последние открытия в области исследования боли могут помочь вам справиться с хроническими болевыми синдромами. Роль нервной системы в возникновении хронических болей является главной альтернативой роли фасции и имеет куда более выраженное клиническое значение.
SY Does Massage Therapy Work? (Работает ли массажная терапия?) - обзор научных основ массажной терапии… какими бы они ни были.
SY Save Yourself from Trigger Points & Myofascial Pain Syndrome (Как избавиться от триггерных точек и миофасциального болевого синдрома) - руководство по мышечным болям с обзором всех возможных методов самолечения и терапии, в том числе для самых сложных случаев. Включает раздел о связи фасции с триггерными точками.
Статья физио- и мануального терапевта Грега Лемана о фасции: “Fascia Science: Stretching the power of manual therapy.” (Наука о фасции: растягивая границы возможного в мануальной терапии).
У Тодда Харгрова, рольфера и писателя с сайта BetterMovement.org, есть хорошие посты на тему фасции и фоам роллера (массажного валика), а такжефасции и взгляда на нее под микроскопом.
If We Cannot Stretch Fascia, What Are We Doing?”«Если фасцию нельзя растянуть, что мы тогда делаем?» Массажист Алиса Санвито коротко и ясно рассказывает о теории доктора Роберта Шляйпа, что «расслабление» фасции может зависеть от изменений мышечного тонуса, стимулируемого механорецепторами фасции и других мягких тканей, а не от пластической деформации собственно фасции.

Оригинал статьи на сайте Пола Ингрэма

?

Log in

No account? Create an account